Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Что такое язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — это хроническое заболевание с периодами обострения и ремиссии, при котором в слизистой оболочке желудка или стенки двенадцатиперстной кишки образуется глубокий дефект. Если сказать проще, язва — это не просто «раздражение», а рана в стенке органа, которая уходит глубже обычной поверхностной ссадины. Клинические рекомендации Минздрава РФ по язвенной болезни определяют её как хроническое рецидивирующее заболевание с образованием дефекта стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, при котором язва проникает глубже мышечной пластинки слизистой оболочки и может достигать подслизистого и мышечного слоёв.

Именно глубина повреждения отличает язву от эрозии: эрозия остаётся в границах слизистой оболочки, не проходя глубже мышечной пластинки, а язва распространяется дальше — в подслизистый, а иногда и в мышечный слой стенки органа. Из-за этого заживление язвы идёт медленнее, а при неблагоприятном течении дефект может достигать серозной оболочки, что и создаёт риск таких осложнений, как перфорация или пенетрация.

Часто пациенты спрашивают, что такое язва желудка на практике. Это участок слизистой оболочки, где защитный барьер ослаб, а кислота и пищеварительные соки продолжают раздражать повреждённую зону — похоже на ранку на коже, на которую постоянно попадает что-то едкое. Без лечения такой дефект может сохраняться долго и рецидивировать.

Язвенная болезнь бывает острой или хронической. Острая язва чаще связана с тяжёлым стрессом для организма — ожогами, травмами, операциями, реанимационными состояниями — или с приёмом лекарств, повреждающих слизистую. Хроническая язва даёт повторные обострения, может рубцеваться и затем возникать снова в том же или другом отделе желудка и ДПК.

Чем язва желудка отличается от язвы двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки отличаются локализацией, ритмом боли и некоторыми клиническими рисками. Для пациента это важно, потому что связь боли с приёмом пищи часто помогает врачу предположить, где расположен дефект, ещё до эндоскопии.

По данным клинических рекомендаций, для типичного течения язвы желудка более характерна боль, связанная с приёмом пищи — она может появляться практически сразу или через 30–60 минут после еды, особенно при локализации в теле желудка. Для язвы двенадцатиперстной кишки типичны иные закономерности: поздние боли через 2–3 часа после еды, «голодные» боли натощак, которые уменьшаются после приёма пищи, и ночные боли — один из классических признаков дуоденальной локализации. У пациентов пожилого возраста язвы чаще выявляются в желудке, тогда как дуоденальная локализация в целом ассоциируется с более молодыми пациентами.

Отдельное и клинически принципиальное отличие касается онконастороженности. Доброкачественная язва желудка сама по себе не означает рак, но именно при желудочной локализации врач обязан исключить злокачественный процесс — риск малигнизации относится в первую очередь к язве желудка, а не к дуоденальной язве. Поэтому тактика при язве желудка и при язве ДПК на этапе диагностики различается по объёму обследования, о чём подробнее — в следующем разделе.

Классификация язв

Классификация язв нужна врачу, чтобы оценить риск осложнений и выбрать тактику лечения. Для пациента главное — понимать, что язвы бывают разными по месту расположения, размеру и характеру течения.

По локализации выделяют язвы желудка — кардиального отдела, субкардиальные, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала — и язвы двенадцатиперстной кишки — луковицы и постбульбарного отдела. Возможны сочетанные язвы, когда поражены оба отдела одновременно. По числу дефектов различают одиночные, множественные и сочетанные язвы, по течению — острые и хронические.

По размеру в российских клинических материалах обычно используется следующая градация:

Для хронических язв желудка также применяется классификация Джонсона: I тип — язвы по малой кривизне желудка, II тип — язва желудка в сочетании с язвой ДПК, III тип — препилорические язвы, IV тип — высоко расположенные язвы желудка. В повседневной беседе с пациентом эта схема используется редко, но в выписке или заключении эндоскописта она может встречаться, и полезно понимать, что это лишь техническое уточнение локализации, а не отдельный диагноз.

Причины язвы и факторы риска

Главные причины язвенной болезни сегодня известны достаточно хорошо. В большинстве случаев заболевание связано либо с инфекцией Helicobacter pylori, либо с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По данным клинических рекомендаций, около 80% язв двенадцатиперстной кишки и около 60% язв желудка ассоциированы с инфекцией H. pylori; H. pylori-негативные язвы чаще всего связаны именно с приёмом НПВП. В обзоре по НПВП-гастропатии указано, что на долю НПВП приходится около 30% всех язвенных поражений, а при сочетании H. pylori и приёма НПВП риск развития гастродуоденальной язвы возрастает в 61,1 раза по сравнению с отсутствием обоих факторов, тогда как изолированное влияние H. pylori повышает риск в 4,85 раза, а изолированный приём НПВП — в 1,79 раза.

К дополнительным факторам, отягощающим течение болезни, относят хронический гастрит, тяжёлые стрессовые состояния и сопутствующие тяжёлые заболевания. Если у пациента нет H. pylori, множественные или крупные язвы, резистентность к стандартной терапии, либо дебют заболевания в пожилом возрасте — врач должен думать о вторичной, симптоматической природе язвы и искать другую причину, а не ограничиваться диагнозом «язвенная болезнь» по умолчанию.

Helicobacter pylori и НПВП как главные причины

Helicobacter pylori и НПВП — два самых частых пусковых механизма, запускающих развитие язвенной болезни. Простыми словами, бактерия повреждает защитный слой слизистой, а НПВП уменьшают естественную защиту желудка от кислоты.

Helicobacter pylori — бактерия, которая живёт в слизистой оболочке желудка, поддерживает хроническое воспаление и делает слизистую более уязвимой к действию кислоты и пищеварительных ферментов. Штаммы бактерии, несущие факторы вирулентности CagA и VacA, вызывают более выраженное воспаление и чаще ассоциируются с формированием язвы. По современным российским клиническим рекомендациям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки должна рассматриваться как H. pylori-ассоциированное заболевание, при котором эрадикация — то есть полное уничтожение инфекции — является обязательным элементом терапии, если бактерия подтверждена.

НПВП — это ибупрофен, диклофенак, кеторолак, напроксен, ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах и другие обезболивающие и противовоспалительные препараты. Их повреждающее действие связано с угнетением фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), что нарушает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка и снижает её защитные свойства. НПВП могут вызывать язвы почти без предшествующей боли — заболевание нередко дебютирует прямо кровотечением или перфорацией, особенно у пожилых пациентов и при длительном бесконтрольном приёме таких препаратов.

Кто в группе риска

Риск развития язвы и её осложнений выше у людей с несколькими факторами одновременно. Чем больше таких факторов сочетается у одного человека, тем выше вероятность как самой болезни, так и её осложнённого течения.

В группу повышенного риска входят:

• пациенты с уже перенесённой язвой или язвенным кровотечением в анамнезе;
• люди старше 60–65 лет;
• пациенты, принимающие НПВП, аспирин, антикоагулянты или системные глюкокортикостероиды;
• курящие;
• злоупотребляющие алкоголем;
• пациенты с хроническими тяжёлыми заболеваниями печени, почек, сердца, лёгких;
• люди, переживающие тяжёлый физиологический стресс для организма — ожоги, травмы, операции, реанимационные состояния.

По данным Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (2025), с рецидивами и осложнениями язвенной болезни связаны мужской пол, увеличение возраста (с пиком заболеваемости в 36–59 лет), инфекция H. pylori, курение табака, приём НПВП и сочетание нескольких факторов у одного пациента.

Симптомы язвенной болезни

Симптомы язвы чаще всего связаны с болью в верхней части живота, но не ограничиваются только ею. Типичные проявления язвы желудка и ДПК — это боль в эпигастрии, изжога, кислая отрыжка, тошнота и характерная периодичность жалоб с обострениями и ремиссиями. По клиническим рекомендациям, ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются именно боли в подложечной области — зоне под грудиной и чуть ниже. Боль может быть жгучей, ноющей, тупой или режущей.

Где болит и как связана боль с едой

Связь боли с приёмом пищи — один из самых полезных ориентиров для предварительной оценки. При язве желудка боль чаще возникает раньше, при язве двенадцатиперстной кишки — позже, ночью или натощак.

Ранние боли обычно возникают через 30–60 минут после еды, длятся 1,5–2 часа и постепенно уменьшаются по мере эвакуации содержимого желудка. Это более характерно для язвы желудка, особенно если дефект расположен в теле или верхнем отделе органа. Поздние боли появляются через 1,5–3 часа после приёма пищи и чаще связаны с антральным отделом желудка, пилорическим каналом и язвой двенадцатиперстной кишки.

Голодные боли — это боль натощак или спустя несколько часов после еды, уменьшающаяся после приёма пищи. Ночные боли также более типичны для дуоденальной локализации и считаются одним из классических признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боль может отдавать в спину, левую лопатку, левую половину грудной клетки, реже — в поясницу: желудок и двенадцатиперстная кишка «сигналят» не строго в одну точку, а иногда с отдачей в соседние зоны, что важно учитывать при дифференциальной диагностике.

Дополнительные симптомы и скрытое течение

Дополнительные симптомы язвы — это тошнота, изжога, кислая отрыжка, чувство тяжести после еды, вздутие живота, снижение аппетита. Иногда присоединяются запоры. При хроническом течении жалобы то стихают, то усиливаются, отражая периоды обострения и ремиссии.

Симптомы язвенной болезни не всегда яркие. Существует так называемая «немая» язва — состояние, при котором выраженной боли нет вовсе. Это особенно характерно для пожилых пациентов и для людей, принимающих НПВП: в клинических рекомендациях по НПВП-гастропатии прямо указано, что такие поражения слизистой часто протекают бессимптомно, но при этом склонны к внезапным кровотечениям и перфорациям — то есть отсутствие боли не означает отсутствие риска.

Из практики хорошо запомнилась пациентка 67 лет, которая принимала обезболивающие из-за суставной боли. Жалобы были минимальными: слабость, периодическая тошнота и тёмный стул, который она сначала связала с особенностями питания. При обследовании выявили язвенное кровотечение и анемию. Это характерный пример того, как язвы, особенно НПВП-ассоциированные, могут маскироваться под общее недомогание.

Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью

При некоторых симптомах ждать планового приёма нельзя. Язвенное кровотечение, перфорация язвы и резкое ухудшение общего состояния требуют экстренной помощи.

Кровотечение из язвы может проявляться рвотой кровью, рвотой по типу кофейной гущи и чёрным дегтеобразным стулом (меленой). Прободная язва обычно даёт острую кинжальную боль и выраженное напряжение мышц живота — так называемый «доскообразный живот» с признаками раздражения брюшины. По данным клинических рекомендаций и хирургических протоколов, поздняя госпитализация при перфорации резко ухудшает прогноз: госпитальная летальность в целом по группе пациентов с перфоративной язвой составляла около 9,9%, а при поздней госпитализации возрастала до 24,6%; послеоперационная летальность в этих же группах составляла 9,1% и 25,4% соответственно. Иными словами, счёт при подозрении на прободение идёт на часы, а не на дни.

• Острая режущая или кинжальная боль в верхней части живота, особенно возникшая внезапно.
• Рвота кровью или содержимым вида «кофейной гущи».
• Чёрный или дёгтеобразный стул.
• Сильная слабость, головокружение, предобморочное состояние.
• Холодный пот, бледность, учащённый пульс, падение артериального давления.
• Напряжение мышц живота, ощущение «каменного» или «доскообразного» живота.
• Рвота пищей, съеденной накануне — возможный признак стеноза выходного отдела желудка, требующий срочного обращения, хотя и не всегда экстренной госпитализации в первые часы.

Что делать до приезда скорой, если подозревается осложнение

• При рвоте кровью, чёрном стуле, резкой кинжальной боли или обморочном состоянии нужно немедленно вызвать скорую помощь.
• До осмотра врача нельзя принимать НПВП, алкоголь, «соду от изжоги», большие объёмы пищи и любые обезболивающие без назначения.
• Приём НПВП при подозрении на кровотечение повышает риск его усиления и подлежит немедленной отмене — это прямо указано в клинических рекомендациях по язвенной болезни.
• Сода не лечит язву, не устраняет причину болезни и способна лишь на короткое время смазать симптомы, создавая ложное ощущение улучшения, что может отсрочить необходимую диагностику.
• Алкоголь усиливает повреждение слизистой оболочки и способен маскировать клиническую картину острого живота, из-за чего врачу труднее оценить тяжесть состояния.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика язвенной болезни строится вокруг одного главного метода — эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС, или гастроскопии). Остальные методы помогают уточнить причину, выявить осложнения и исключить другие заболевания со схожей клинической картиной.

По клиническим рекомендациям Минздрава РФ, ЭГДС считается золотым стандартом диагностики: она подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет оценить его локализацию, форму, размеры, глубину, дно и края, а при кровотечении — определить источник и провести эндоскопический гемостаз в рамках одной процедуры.

Какие анализы и исследования назначают чаще всего

Чаще всего врач назначает:

• ЭГДС — основной эндоскопический метод диагностики;
• биопсию, если язва располагается в желудке или есть подозрение на злокачественный процесс;
• общий анализ крови — для выявления анемии как признака скрытого кровотечения;
• биохимический анализ крови по показаниям;
• тест на Helicobacter pylori;
• анализ кала на скрытую кровь — для выявления скрытого, не проявляющегося внешне кровотечения;
• УЗИ брюшной полости как вспомогательный метод для исключения другой патологии.

Для диагностики инфекции Helicobacter pylori рекомендованы неинвазивные методы — 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Если одновременно проводится ЭГДС, допускается использование быстрого уреазного теста непосредственно во время исследования.

УЗИ брюшной полости не подтверждает язву напрямую, но помогает искать другие заболевания органов брюшной полости: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, — а также оценить признаки застоя содержимого при подозрении на стеноз выходного отдела желудка.

Дифференциальная диагностика боли в верхней части живота

Не всякая боль в верхней части живота означает язву. Схожие жалобы бывают при гастрите, функциональной диспепсии, панкреатите, желчнокаменной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и даже при сердечной патологии.

Функциональная диспепсия — это состояние, при котором жалобы есть, а язвенного дефекта и другой органической причины на ЭГДС не обнаруживается. В клинических рекомендациях по функциональной диспепсии прямо указано, что перед установлением этого диагноза необходимо исключить язвенную болезнь, заболевания желчевыводящих путей и хронический панкреатит. Хронический гастрит даёт воспаление слизистой оболочки, но не всегда сопровождается глубоким дефектом. При панкреатите боль чаще носит опоясывающий характер, отдаёт в спину и сопровождается изменениями в биохимическом анализе крови (амилаза, липаза). При желчнокаменной болезни типична боль справа, особенно после приёма жирной пищи, а диагноз подтверждается при УЗИ желчного пузыря.

Современные методы лечения язвы

Лечение язвы строится на двух принципах: заживить дефект и устранить причину болезни. Если у пациента подтверждена инфекция H. pylori, без её эрадикации стойкая ремиссия маловероятна — это подчёркивается и в российских клинических рекомендациях, и в обзорах РМЖ по терапии и профилактике обострений язвенной болезни. Лечение проводится курсом, а наблюдение продолжается до контроля результата — как заживления язвы, так и эрадикации инфекции.

Когда требуется операция или госпитализация

Большинство неосложнённых язв лечат без операции. Хирургическое лечение требуется, если возникают жизнеугрожающие осложнения или консервативная терапия не помогает.

Госпитализация показана при:

• признаках желудочного кровотечения;
• подозрении на прободение или пенетрацию язвы;
• выраженном болевом синдроме, сохраняющемся более 7 дней;
• тяжёлых сопутствующих заболеваниях;
• необходимости дифференцировать язву желудка от злокачественного процесса;
• рвоте, признаках обезвоживания, выраженном истощении.

При продолжающемся язвенном кровотечении первым этапом становится эндоскопический гемостаз — врач останавливает кровотечение непосредственно во время эндоскопии, используя клипирование сосуда, коагуляцию или инъекционные методы. Если гемостаз невозможен технически или кровотечение рецидивирует после первой попытки, показана операция. При перфорации язвы в свободную брюшную полость экстренная операция является абсолютным показанием и не имеет консервативной альтернативы.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни опасны тем, что могут развиваться быстро и угрожать жизни. Основные осложнения — язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация и рубцово-язвенный стеноз.

По клиническим рекомендациям, кровотечение развивается у 15–20% пациентов с язвенной болезнью, перфорация — у 5–15%. Если оценивать структуру именно осложнённых случаев (то есть распределение внутри группы пациентов, у которых уже развилось какое-либо осложнение), кровотечение составляет около 80%, стеноз — около 11%, перфорация — около 8%, пенетрация — около 1,5%.

Кровотечение, прободение и пенетрация

Язвенное кровотечение возникает, когда дно язвы разрушает стенку сосуда — вплоть до крупных артерий гастродуоденальной зоны, что даёт профузное, обильное кровотечение. Клинически это проявляется рвотой кровью, рвотой «кофейной гущей», нарастающей слабостью, бледностью, снижением гемоглобина и чёрным дегтеобразным стулом. Общие признаки значимой кровопотери — головокружение, обморочное состояние, холодный липкий пот, снижение артериального давления и учащённый пульс — требуют немедленного вызова скорой помощи.

Прободение, или перфорация язвы — это сквозное отверстие в стенке желудка или ДПК, через которое содержимое попадает в брюшную полость. Возникает внезапная кинжальная боль, мышцы живота резко напрягаются, дыхание становится поверхностным из-за боли при движении диафрагмы. Это типичная картина острого живота, требующая экстренной хирургической помощи.

Пенетрация язвы — это не свободное отверстие в брюшную полость, а постепенное проникновение дна язвы в соседний орган. Чаще страдают поджелудочная железа, печень, малый сальник. При пенетрации боль становится постоянной, теряет связь с приёмом пищи и хуже снимается обычными обезболивающими или антацидами. Если поражается поджелудочная железа, боль нередко приобретает опоясывающий характер и отдаёт в спину; при вовлечении печени и печёночно-двенадцатиперстной связки возможно появление желтухи из-за сдавления желчевыводящих путей; при пенетрации в область малого сальника типична выраженная боль в правом подреберье в сочетании с прогрессирующим похудением.

Стеноз и рубцовые изменения

Многократное рецидивирование язвы в пилородуоденальной зоне может привести к рубцовой деформации и сужению выходного отдела желудка — состоянию, которое называется рубцово-язвенным, или пилородуоденальным, стенозом. Проще говоря, пища перестаёт нормально проходить дальше, как если бы воронка стала слишком узкой; это приводит к застою желудочного содержимого и постепенным нарушениям водно-электролитного баланса.

Самые характерные признаки:

• рвота пищей, съеденной накануне;
• отрыжка с неприятным, иногда сероводородным запахом;
• быстрое переполнение желудка при небольшом объёме пищи;
• постепенная потеря веса;
• прогрессирующее истощение при выраженном сужении.

Диагностика включает ЭГДС для оценки степени сужения и исключения другой патологии, УЗИ органов брюшной полости как вспомогательный метод для выявления переполнения желудка и нарушения его моторно-эвакуаторной функции, а при декомпенсированном стенозе — рентгеноконтрастное исследование желудка для оценки прохождения пищи.

Питание, образ жизни и профилактика рецидивов

Диета при язве нужна, но её смысл не в голодании и не в бесконечном списке запретов. Современный подход — щадящее сбалансированное питание, регулярный приём пищи и исключение продуктов, которые у конкретного человека усиливают боль, изжогу или тошноту. В клинических рекомендациях 2024–2026 годов по-прежнему сохраняются дробное питание 5–6 раз в сутки, механическое и химическое щажение слизистой оболочки и ограничение раздражающих продуктов, но убедительных данных о том, что сверхстрогие ограничительные диеты дают преимущество перед разумным щадящим рационом, в доступных материалах не приведено.

Что можно есть при язве и чего избегать

В период обострения обычно лучше переносится мягкая, не слишком горячая и не слишком холодная еда. Подход простой: не «царапать» и не раздражать слизистую оболочку лишний раз.

Обычно рекомендуют:

• есть небольшими порциями 5–6 раз в день;
• выбирать отварные, тушёные, запечённые блюда;
• избегать переедания и больших перерывов между приёмами пищи;
• учитывать индивидуальную переносимость конкретных продуктов.

Чаще всего ухудшают состояние:

• алкоголь;
• крепкий кофе и другие кофеинсодержащие напитки;
• очень острые специи;
• жареные блюда;
• копчёности;
• очень кислые продукты;
• слишком горячая пища.

Эти же продукты — кофеинсодержащие напитки, алкоголь, острые специи, жирная и жареная пища — регулярно упоминаются в обзорах по заболеваниям пищеварительной системы как факторы, снижающие защитные свойства слизистой оболочки и провоцирующие обострение симптомов.

Как снизить риск повторного обострения

Профилактика рецидива язвы во многом зависит от дисциплины пациента после завершения острого лечения. Самое важное правило — не прекращать терапию сразу после первого облегчения самочувствия.