Бартолинит

Что такое бартолинит и какую роль играет бартолиновая железа

Бартолиновая железа — парный орган, расположенный в толще больших половых губ, ближе к задней части входа во влагалище. У здоровой женщины железа не видна и не прощупывается. Ее выводной проток открывается в преддверии влагалища, а секрет помогает увлажнять вход во влагалище, особенно при половом возбуждении.

Секрет бартолиновой железы — прозрачная, тягучая слизь, содержащая муцин и белковые компоненты. Он выделяется через узкий проток. Когда проток отекает, сужается или закупоривается, секрет не может свободно выходить наружу. Тогда он накапливается внутри, формируя кисту. Если в застойном содержимом размножаются бактерии, развивается воспаление, а при образовании гнойной полости — абсцесс.

Бартолинит у женщин — не одно состояние, а клинический спектр: от воспаления выводного протока до выраженного абсцесса. Поэтому лечение зависит не от самого слова «бартолинит», а от того, что именно видит врач: кисту без воспаления, каналикулит, острое воспаление или сформированную гнойную полость.

Киста, каналикулярное воспаление и абсцесс: в чем разница

Киста бартолиновой железы — скопление секрета внутри железы или расширенного протока из-за нарушения оттока. Она может быть безболезненной, мягко-эластичной, без покраснения и температуры. Кисты образуются, когда проток бартолиновой железы закупоривается. Если киста небольшая и не вызывает симптомов, врач может рекомендовать наблюдение. В клинических рекомендациях Минздрава РФ указано динамическое наблюдение бессимптомных кист до 2–3 см в течение 3 месяцев с последующим ультразвуковым мониторингом.

Каналикулит — воспаление выводного протока. Его иногда в старых материалах называют «ложным абсцессом», но клинически точнее говорить о воспалении протока или раннем воспалительном процессе. При каналикулите может быть болезненность у устья протока, покраснение, небольшая припухлость, иногда скудные слизисто-гнойные выделения. Общее состояние часто страдает меньше, чем при абсцессе.

Абсцесс бартолиновой железы — сформированная гнойная полость. Для него характерны резкая боль, выраженная асимметрия половых губ, покраснение, отек, локальное ощущение жара, флюктуация при пальпации и повышение температуры. Большие кисты и абсцессы необходимо дренировать; при абсцессах требуется антибактериальная терапия по клинической ситуации.

Если врач обнаруживает безболезненное округлое образование у входа во влагалище без покраснения, температуры и гноя, это может соответствовать кисте без воспаления. Если похожая припухлость за 1–3 дня стала резко болезненной, появилась температура и стало трудно сидеть, врач в первую очередь исключает абсцесс.

Причины бартолинита и факторы риска

Причины бартолинита обычно связаны с двумя процессами: нарушением оттока секрета и присоединением инфекции. Проток железы работает как очень узкий канал. Когда его стенка отекает, вход перекрывается после микротравмы или секрет становится слишком густым, содержимое задерживается. В замкнутом пространстве бактерии размножаются легче.

По клиническим рекомендациям Минздрава РФ, киста формируется при закупорке выводного протока и накоплении секрета; среди механизмов обсуждаются вторичный отек, механическая обструкция и травма. Трение, тесное белье, микротравмы после депиляции, раздражение кожи и грубые половые контакты могут быть триггерами.

Бартолинит часто бывает полимикробным. В клинических рекомендациях Минздрава РФ приведен спектр возбудителей при заболеваниях бартолиновой железы: грамотрицательные палочки — 47,6%, кишечная палочка — 43,6%, грамположительные кокки — 30,2%, золотистый стафилококк — 6,4%, стрептококки и другие кокки — меньшими долями, анаэробы — 11,9%. Эти цифры показывают, что кишечная палочка и условно-патогенная флора играют значимую роль, но конкретный возбудитель у отдельной пациентки без анализа не определяется.

Инфекции, передающиеся половым путем, тоже возможны. В клинических рекомендациях упоминаются хламидии, гонококки и микоплазма гениталиум как возбудители, которые нужно искать при соответствующем анамнезе или подозрении на ИППП. При этом не каждый бартолинит связан с ИППП: воспаление может развиться и из-за условно-патогенной флоры кожи, влагалища или кишечной области.

Инфекционные причины и неинфекционные триггеры

Различие между инфицированием и механической обструкцией выводного протока важно для понимания тактики лечения. Если проток закупорился из-за отека после микротравмы, а инфекция еще не присоединилась, воспаление может быть легким. Но если в застойный секрет попадают бактерии — стафилококки, стрептококки, кишечная палочка или ИППП-возбудители — процесс быстро переходит в гнойную стадию.

Половые контакты как фактор передачи ИППП повышают риск воспаления. Беспорядочные половые связи без барьерной контрацепции увеличивают вероятность инфицирования гонококками, хламидиями и другими возбудителями. Воспалительные и инфекционные процессы в области наружных половых органов — вагинит, цервицит, уретрит — также могут способствовать распространению инфекции на бартолиновую железу.

К факторам, которые могут повышать вероятность воспаления или рецидива, относят:

• перенесенную кисту или абсцесс бартолиновой железы;
• хронические воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, уретры;
• ИППП или половые контакты без барьерной контрацепции;
• микротравмы в области вульвы и промежности;
• раздражение после депиляции, трение тесным бельем;
• сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, выраженное снижение иммунной защиты;
• беременность как состояние с изменением местного иммунитета и микрофлоры;
• самостоятельное применение антибиотиков и местных средств без диагностики.

Симптомы бартолинита у женщин

Самый типичный симптом — односторонняя припухлость в области половой губы или входа во влагалище. Пациентки часто описывают это как «шишку», «горошину», «уплотнение», «болезненный шарик» или «нарыв» на половой губе. Двустороннее поражение бывает, но встречается реже.

При остром воспалении появляются:

• боль в области большой половой губы;
• болезненность при ходьбе, сидении, половом акте;
• чувство распирания или давления;
• покраснение и отек;
• локальное ощущение жара;
• асимметрия половых губ;
• болезненность при прикосновении;
• слизисто-гнойные или гнойные выделения;
• повышение температуры;
• слабость, озноб, ухудшение самочувствия.

Для абсцесса характерна более резкая картина. Боль может быть пульсирующей, распирающей, усиливаться при малейшем движении. Иногда женщине трудно ходить, сидеть, подбирать положение для сна или мочиться из-за боли и отека. При осмотре врач может определить флюктуацию — ощущение жидкости внутри полости.

Острый бартолинит, ложный абсцесс и хронический бартолинит

Острый бартолинит развивается быстро: от легкого дискомфорта до выраженной боли может пройти несколько дней. При каналикулите воспаление ограничено протоком, поэтому симптомы могут быть умеренными: покраснение у отверстия протока, локальная болезненность, скудное отделяемое. При распространении воспаления и закупорке протока секрет и гнойное содержимое накапливаются, формируя абсцесс.

Хроническое или рецидивирующее течение отличается тем, что между обострениями женщина может почти ничего не чувствовать. Возможны только периодическое уплотнение, дискомфорт при половом акте, чувство инородного тела или умеренная болезненность. В клинических материалах чаще описывают рецидивы после абсцесса, но эти данные нельзя автоматически переносить на всех пациенток после первого эпизода.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Срочная консультация нужна при признаках абсцесса или распространения инфекции. В клинических рекомендациях и профессиональных материалах по болезням бартолиновой железы типичными настораживающими признаками абсцесса являются быстрое одностороннее увеличение вульвы, боль, лихорадка и флюктуирующее образование.

Обратиться за медицинской помощью в ближайшее время или экстренно нужно при следующих симптомах:

• температура 38 °C и выше — может указывать на системную реакцию на инфекцию;
• быстро растущая болезненная припухлость — возможен формирующийся абсцесс;
• невозможность сидеть, ходить или спать из-за боли — часто бывает при гнойной полости и выраженном отеке;
• затруднение или невозможность мочеиспускания — требует исключения выраженного отека, урологической и гинекологической неотложности;
• гнойные выделения или самопроизвольное вскрытие — облегчение может быть временным, полость и инфекция могут сохраняться;
• озноб, сильная слабость, тошнота — возможны признаки более тяжелой инфекции;
• беременность — тактика и лекарства требуют акушерской оценки;
• новый узел у женщины старше 40 лет — нужно исключить не только кисту и абсцесс, но и опухолевую патологию.

Не вскрывайте образование самостоятельно, не выдавливайте гной и не грейте область грелкой.

Показания к госпитализации определяет врач. В стационар могут направить при высокой температуре, выраженной интоксикации, невозможности адекватного амбулаторного дренирования, беременности, иммунодефиците, сахарном диабете с тяжелым течением, распространении воспаления за пределы железы, подозрении на флегмону промежности или тяжелую системную инфекцию.

Как проходит диагностика бартолинита

Диагностика начинается с жалоб и анамнеза. В клинических рекомендациях Минздрава РФ подчеркивается, что всем пациенткам проводят сбор жалоб и анамнеза. Врач уточняет, когда появилась припухлость, как быстро она растет, есть ли температура, гной, боль при сидении и половом акте, были ли подобные эпизоды раньше, есть ли беременность, ИППП, сахарный диабет, аллергии и какие лекарства пациентка уже принимала.

Затем проводится гинекологический осмотр. Врач оценивает наружные половые органы, симметрию половых губ, цвет кожи, отек, болезненность, локальное повышение температуры, наличие отделяемого из протока. При пальпации определяют плотность образования, его размер, глубину, болезненность и наличие флюктуации. Осмотр в зеркалах нужен, чтобы оценить влагалище и шейку матки, взять мазки и не пропустить сопутствующий вагинит, цервицит или другое воспаление.

При типичной картине диагноз часто ставят клинически. Но дополнительные анализы помогают понять причину воспаления, оценить тяжесть процесса и выбрать терапию.

Какие анализы и УЗИ нужны не всем, а по показаниям

Минздрав РФ рекомендует микроскопическое исследование влагалищных мазков для выявления сопутствующих воспалительных заболеваний. При абсцессе бартолиновой железы может быть рекомендовано микробиологическое исследование гнойного отделяемого, особенно если нужно скорректировать антибактериальную терапию.

Новое образование в области бартолиновой железы у женщины старше 40 лет требует более внимательной оценки. Особенно настораживают плотное образование, неправильная форма, неподвижность относительно окружающих тканей, атипичный внешний вид, повторное появление в одном и том же месте, плохой ответ на стандартное лечение, кровянистые выделения или язвенные изменения, увеличение паховых лимфатических узлов без очевидной причины. В таких случаях врач может обсуждать биопсию и обязательное гистологическое исследование удаленного материала.

Лечение бартолинита: что реально помогает

Лечение зависит от стадии:

• небольшая бессимптомная киста — наблюдение;
• киста с дискомфортом, ростом или рецидивами — плановое хирургическое обсуждение;
• воспаление без сформированной гнойной полости — обезболивание, покой, местные меры, антибиотики по показаниям;
• абсцесс — обычно вскрытие и дренирование;
• рецидивирующая киста или абсцесс — ВОРД-катетер или марсупиализация;
• частые рецидивы после органосохраняющих методов — обсуждение удаления железы.

Клинические рекомендации Минздрава РФ рекомендуют хирургическое лечение пациенткам с кистой или абсцессом бартолиновой железы с последующим патолого-анатомическим исследованием операционного материала. Это не означает, что любую маленькую бессимптомную кисту нужно немедленно удалять: для таких кист в рекомендациях предусмотрено наблюдение. Но симптомные кисты, абсцессы и рецидивирующие образования требуют активной тактики.

Консервативное лечение: когда возможно и что включает

Консервативное лечение возможно при раннем воспалении без сформированного абсцесса и в отдельных случаях после самопроизвольного дренирования, если врач исключил необходимость срочного вмешательства. Оно может включать покой, обезболивание, нестероидные противовоспалительные препараты по показаниям, теплые сидячие ванночки и наблюдение в динамике. В архивных клинических протоколах ранние меры включают покой, НПВС и теплые сидячие ванны.

Теплые ванночки не равны прогреванию абсцесса грелкой. Если врач разрешил сидячие ванночки, обычно используют теплую воду около 37–38 °C на 10–15 минут 2–3 раза в день. Не следует добавлять спиртовые растворы, концентрированные антисептики, марганцовку «на глаз», травы при аллергии или раздражающие вещества. При нарастающей боли, температуре или увеличении шишки ванночки не заменяют повторный осмотр.

Антибиотики назначают не всем. Они подбираются по клинической ситуации, предполагаемому возбудителю, риску ИППП, данным посева, аллергиям, беременности, лактации и сопутствующим заболеваниям. По клинским рекомендациям Минздрава РФ антибактериальная терапия при абсцессе используется как дополнение к хирургическому лечению при признаках системного воспаления или факторах риска рецидива. В учебных конспектах по клиническим рекомендациям упоминается курс 3–5 дней с решением о продлении по клинико-лабораторным данным, но конкретную длительность для пациентки определяет врач.

Антибиотики без дренирования при сформированном абсцессе обычно недостаточны: гнойная полость остается закрытой, давление сохраняется, а инфекционный очаг не устраняется.

Хирургическое лечение: вскрытие абсцесса, дренирование, марсупиализация

Если сформировался абсцесс, основная задача — вывести гной и создать отток. Большие кисты и абсцессы необходимо дренировать; при абсцессах требуется антибактериальная терапия по клинической ситуации.

Основные методы:

• вскрытие и дренирование абсцесса;
• установка ВОРД-катетера;
• марсупиализация;
• удаление бартолиновой железы при тяжелом рецидивирующем течении.

Вскрытие и дренирование выполняют под обезболиванием. Вид анестезии зависит от выраженности воспаления, боли, размеров абсцесса, условий клиники и состояния пациентки. Иногда достаточно местной анестезии, иногда требуется кратковременное внутривенное обезболивание или другой вариант, который обсуждает врач.

ВОРД-катетер — тонкий катетер с небольшим баллоном, который устанавливают в полость после опорожнения кисты или абсцесса. Баллон удерживает катетер, а канал постепенно эпителизируется, то есть формируется новый путь оттока. В русскоязычных клинических материалах описано оставление ВОРД -катетера до 4 недель с введением 2–3 мл физиологического раствора в баллон.

Марсупиализация — операция, при которой стенки кисты или полости подшивают к краям разреза, формируя устойчивое отверстие для оттока секрета. Ее чаще обсуждают при рецидивирующих кистах или абсцессах, когда простое вскрытие не решает проблему оттока.

По сравнительным данным, в мета-анализе рецидивы составили 8,3% после марсупиализации, 18,8% после ВОРД-катетера и 34,5% после простого вскрытия и дренирования; конечными точками были рецидив, время заживления, осложнения и удовлетворенность пациенток. В рандомизированном WOMAN trial с участием 161 женщины различия между ВОРД-катетером и марсупиализацией по рецидиву за 1 год были небольшими: повторное лечение потребовалось у 10 из 82 в группе ВОРД-катетера и у 8 из 78 в группе марсупиализации.

Эти данные не означают, что один метод подходит всем. Выбор зависит от стадии, размера, остроты воспаления, рецидивов, доступности метода, опыта врача и предпочтений пациентки после объяснения плюсов и минусов.

Почему нельзя заниматься самолечением

Антибиотики и обезболивающие кажутся «простыми» препаратами, но при бартолините самолечение может навредить.

Антибиотики могут вызывать:

• аллергические реакции, включая тяжелые;
• диарею, в том числе антибиотик-ассоциированную;
• кандидоз;
• лекарственные взаимодействия;
• устойчивость бактерий при неправильном выборе и преждевременной отмене;
• смазанную клиническую картину, из-за которой позже сложнее оценить процесс.

Отдельные лекарственные риски нужно обсуждать с врачом: метронидазол несовместим с алкоголем из-за риска тяжелой реакции; макролиды могут влиять на интервал QT и взаимодействовать с рядом препаратов, включая некоторые статины; амоксициллин/клавуланат может вызывать диарею, а при тяжелой или длительной диарее нужно исключать Clostridioides difficile; при аллергии на бета-лактамные антибиотики важно сообщить врачу о реакции на пенициллины и цефалоспорины; на фоне антибиотиков у части пациенток развивается кандидоз, особенно при склонности к рецидивам.

НПВС уменьшают боль и воспаление, но требуют осторожности при язвенной болезни, хронической болезни почек, неконтролируемой гипертонии, заболеваниях печени, приеме антикоагулянтов, повышенном риске кровотечений и беременности. Если пациентка принимает антикоагулянты или антиагреганты, перед вмешательством нужно обязательно сказать об этом врачу: отменять такие препараты самостоятельно нельзя, решение принимается совместно с лечащим специалистом.

При подозрении на бартолинит или абсцесс нельзя:

• самостоятельно вскрывать образование иглой, лезвием или маникюрными инструментами;
• выдавливать гной;
• греть область грелкой, горячими компрессами, спиртовыми примочками;
• начинать антибиотики без осмотра;
• использовать раздражающие мази, спирт, концентрированные антисептики;
• делать спринцевания;
• откладывать осмотр при температуре, нарастающей боли или гное.

Клинические протоколы рассматривают вскрытие и дренирование как метод лечения сформированного абсцесса, а не домашнее выдавливание. Самостоятельные попытки «выпустить гной» могут привести к распространению инфекции в окружающие ткани, образованию свища, флегмоне промежности и, крайне редко, системной инфекции.

Возможные осложнения и риск рецидива

При своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Но при позднем обращении или неправильной тактике возможны осложнения:

• формирование абсцесса;
• самопроизвольное вскрытие с сохранением полости и риском рецидива;
• распространение воспаления на окружающие ткани;
• флегмона промежности;
• свищевой ход;
• повторные кисты и абсцессы;
• рубцовые изменения;
• боль и страх полового акта;
• ухудшение качества жизни;
• крайне редко — генерализация инфекции и сепсис.

Рецидивы чаще связаны не с тем, что «антибиотик был слабым», а с сохранением проблемы оттока. Если проток снова закрывается, секрет накапливается, киста может вернуться и инфицироваться. Поэтому при повторных эпизодах врач обсуждает методы, которые формируют устойчивый отток: ВОРД-катетер или марсупиализацию.

Бартолинит при беременности

Бартолинит при беременности требует очной оценки акушера-гинеколога. Беременность не отменяет основные принципы: нужно определить стадию, исключить абсцесс, при необходимости дренировать гнойную полость и подобрать безопасные препараты.

Гнойный процесс у беременной опасен прежде всего для матери: боль, лихорадка, риск распространения инфекции, ухудшение общего состояния. Лихорадка и системное воспаление во время беременности требуют особенно внимательной тактики. Откладывать лечение нельзя.

В русскоязычных протоколах при беременности упоминается ведение в акушерско-гинекологическом стационаре при абсцессе бартолиновой железы и необходимость вскрытия/дренирования по показаниям. В найденных обзорах как варианты антибиотиков для беременных по показаниям перечисляются бета-лактамы, включая амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины, а также макролиды; конкретный препарат, дозу и срок определяет врач с учетом срока беременности, аллергий и предполагаемого возбудителя.

Для обезболивания при беременности чаще рассматривают парацетамол, но режим должен определять врач. НПВС имеют ограничения по срокам беременности и сопутствующим рискам. Местная анестезия при небольших вмешательствах применяется в акушерско-гинекологической практике, но конкретный вариант обезболивания выбирают индивидуально.

При лактации врачу нужно сказать, что пациентка кормит грудью. Некоторые антибиотики совместимы с грудным вскармливанием, но могут повышать риск диареи или кандидоза у матери и ребенка; наблюдение и профилактические меры обсуждаются индивидуально.

Срочная помощь беременной нужна при температуре, сильной боли, быстром росте образования, гное, слабости, ознобе, ухудшении общего состояния или невозможности мочиться.

Профилактика бартолинита и как снизить риск повторений

Гарантированного способа навсегда исключить бартолинит нет. Профилактика направлена на снижение риска инфекции, травмы, ИППП и задержки лечения.

Основные меры включают интимную гигиену, барьерную контрацепцию и своевременное лечение воспалительных заболеваний влагалища и нижних отделов мочеполового тракта.

Что помогает снизить риск:

• бережная интимная гигиена без агрессивных средств и спринцеваний;
• подмывание в направлении спереди назад;
• хлопковое, не тесное белье;
• отказ от постоянного ношения тесной синтетики и ежедневных прокладок без необходимости;
• использование презервативов для снижения риска ИППП;
• обследование и лечение ИППП у обоих партнеров при подтвержденной инфекции;
• лечение вагинита, цервицита, уретрита и других воспалительных заболеваний;
• контроль сахарного диабета и других хронических болезней;
• отказ от самостоятельного приема антибиотиков;
• обращение к врачу при первых признаках рецидива.

Количественных данных, на сколько процентов эти меры уменьшают риск повторного бартолинита, в предоставленных клинических источниках нет. Но они логически связаны с основными механизмами заболевания: меньше инфекций, меньше травматизации и лучше контроль сопутствующих воспалений.