Трофическая язва

Причины венозных трофических язв

Основной причиной венозных трофических язв является варикозная болезнь, которой страдает около 40% взрослого населения. Язвы обычно возникают на поздних стадиях заболевания, чаще у людей старше 50 лет. При варикозной болезни трофические язвы хорошо поддаются лечению. Устранение патологического венозного сброса способствует быстрому заживлению.

Посттромботическая болезнь, развивающаяся после тромбозов глубоких вен, также приводит к образованию язв, особенно на голени. Лечение в таких случаях сложнее, так как необходимо восстановить проходимость глубоких вен и устранить вторичное варикозное расширение.

Врожденные патологии глубоких вен, такие как болезнь Клиппеля-Треноне, также могут вызывать венозные трофические язвы из-за венозной гипертензии. Лечение этой патологии затруднено, но современные методы реконструктивной хирургии значительно повышают шансы на успешное выздоровление.

Симптомы трофической язвы

Первые признаки трофической язвы включают синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также характерен отек мягких тканей, особенно выраженный к вечеру. Эти симптомы возникают на фоне варикозной болезни, поэтому часто сопровождаются тяжестью в ногах, ночными судорогами и расширением ретикулярных вен.

Симптоматика язв нижних конечностей варьируется в зависимости от причины. Венозные язвы проявляются отеками ног, изменением цвета кожи, появлением зуда и варикозных вен. Чаще они локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки. Артериальные язвы образуются на стопах и сопровождаются ишемией, болями при ходьбе и зябкостью стоп. Диабетические язвы, возникающие из-за микроангиопатии и нейропатии, отличаются отсутствием боли и глубокими поражениями тканей, чаще всего локализованными на пальцах ног.

Другие формы трофических язв включают язву Марторелла, связанную с артериальной гипертензией, нейротрофические язвы, развивающиеся при травмах спинного мозга и нервных повреждениях, и язвы, вызванные инфекциями.

Патогенез трофической язвы

Патогенез трофических язв проходит несколько стадий, сопровождаясь постепенным увеличением зоны поражения и развитием осложнений. Патологический процесс начинается с воздействия инициирующих факторов на мягкие ткани, что запускает каскад нарушений.

При хронической венозной недостаточности причиной язв становится повышенное давление в венах нижних конечностей. Это приводит к инфильтрации тканей лейкоцитами, их отеку и нарушению микроциркуляции.

В основе язв, связанных с заболеваниями артерий, лежит атеросклероз, который вызывает образование бляшек внутри сосудов. Сужение просвета артерий и уменьшение кровотока приводят к гипоксии тканей. Некрозы могут также развиваться после эмболии артерии, когда бляшка закупоривает сосуд. У пациентов с сахарным диабетом некроз тканей связан с закрытием мелких артерий и повреждением нервов, что ухудшает питание кожи.

Независимо от причины, результатом является некроз мягких тканей, которые медленно заживают из-за недостатка кислорода и питательных веществ. Трофическая язва — это открытый дефект тканей, через который теряются плазма и белки, что усугубляет расстройства местного метаболизма и вызывает дальнейшее расширение язвы.

Разновидности трофических язв

Развитие трофической язвы происходит постепенно, проходя через несколько этапов:

• Стадия 0: Предъязвенные изменения. Кожа остается неповрежденной, но на ней появляются участки измененного цвета, которые могут быть теплее или холоднее окружающих тканей.
• Стадия 1: Поверхностные изменения. Образуется неглубокая открытая рана с розовым дном, затрагивающая только эпидермис и не проникающая в глубокие слои тканей.
• Стадия 2: Глубокое изъязвление. Рана распространяется в подкожно-жировую клетчатку, возможно поражение костей и сухожилий. Дно раны становится желтоватым из-за омертвевших тканей.
• Стадия 3: Глубокая рана с осложнениями, такими как абсцесс или остеомиелит. Дефект увеличивается, и возможно развитие инфекции с гнойным отделяемым.
• Стадия 4: Гангрена. На этой стадии рана чернеет из-за отсутствия кровоснабжения, может осложниться газовой гангреной и требует срочного лечения.

Трофические язвы всегда связаны с ранее существующими заболеваниями и могут быть классифицированы по причине возникновения:

• Венозная — возникает из-за варикозной болезни или хронической венозной недостаточности.
• Артериальная — связана с патологиями артерий, чаще всего облитерирующим атеросклерозом.
• Диабетическая — развивается на фоне поражения мягких тканей при сахарном диабете.
• Гипертоническая — вызывается тяжелой формой артериальной гипертензии.
• Инфекционная — возникает при сифилисе, туберкулезе и других инфекционных заболеваниях.
• Пиогенная — наблюдается у пациентов с иммунодефицитом.
• Нейротрофическая — связана с нарушениями нервной системы, такими как травмы позвоночника или инсульт.

Трофические язвы различают по глубине: поверхностные поражают только кожу, глубокие — подкожную клетчатку, а очень глубокие могут затрагивать мышцы и кости. По размеру язвы делятся на малые (до 5 см²), средние (до 20 см²), большие (до 50 см²) и гигантские (свыше 50 см²).

Диагностика

Диагноз трофической язвы ставится на основе опроса пациента, детального осмотра и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Часто люди впервые обращаются за медицинской помощью уже с язвенным дефектом, не подозревая о наличии системных заболеваний. В таких случаях диагностика направлена на выяснение причины, вызвавшей развитие язвы.

Тщательный осмотр язвы с оценкой степени повреждения тканей является ключевым моментом в диагностике.

Лабораторно-инструментальные методы включают:

• Общий и биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы и гликированного гемоглобина.
• Ультразвуковое исследование с допплерографией, позволяющее оценить состояние сосудов, кровотока и выявить скрытые сосудистые патологии.
• Микробиологическое исследование отделяемого язвы при подозрении на инфекцию.
• Рентгенография и магнитно-резонансная томография при необходимости для оценки вовлечения в процесс костей и мягких тканей.

Венозная экзема. Длительное существование венозной трофической язвы часто приводит к развитию варикозной экземы. Это осложнение нередко провоцируется применением различных мазей, кремов и гелей, так как застойные явления в коже делают её особенно чувствительной к местным раздражителям и аллергенам. Иногда экзема может возникнуть и при использовании компрессионных бандажей, которые могут затруднять отток отделяемого из язвы. 

Поражение суставов и костей. Нарушение микроциркуляции в области язвы способствует распространению процесса вглубь тканей, вовлекая подкожную клетчатку, икроножные мышцы, сухожилия, а иногда даже кости. Это приводит к уменьшению подвижности и развитию артроза голеностопного сустава.

Злокачественное перерождение. Одним из серьёзных осложнений трофических язв может стать их злокачественное перерождение, встречающееся в 1,6–3,5% случаев. Признаками перерождения могут быть увеличение размера язвы, усиление боли и жжения, появление приподнятых краев дефекта, а также увеличение количества отделяемого с неприятным гнилостным запахом. Раннее лечение трофической язвы может помочь предотвратить развитие рака кожи.

Трофическая язва МКБ

Трофическая язва в Международной классификации болезней (МКБ) относится к различным кодам в зависимости от основной причины заболевания. Вот основные коды для трофических язв:

• I83.0 - Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой.
• I83.1 - Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением.
• L97.0 - Трофическая язва нижней конечности (без указания венозной причины).
• L97.1 - Трофическая язва нижней конечности (венозная язва, с воспалением). 

Эти коды позволяют классифицировать трофические язвы по различным аспектам и причинам их возникновения, что важно для правильной диагностики и лечения.

К каким врачам обращаться при трофической язве?

Лечение трофических язв проводит врач-флеболог или хирург. Перед началом терапии пациенту рекомендуется проконсультироваться с дерматологом, эндокринологом, кардиологом и терапевтом. Если в анамнезе имеется травма позвоночника, дополнительную консультацию следует получить у нейрохирурга.

Методы лечения

Лечение трофических язв нацелено на устранение симптомов, подавление патогенетических механизмов основного заболевания, предотвращение инфицирования дефекта кожи и стимулирование его заживления. Этот процесс требует комплексного подхода и активного участия как врача, так и пациента. Терапия может быть консервативной или хирургической. После заживления язвы пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача и проходить курсы лечения основного заболевания для поддержания ремиссии. Лечение поверхностных дефектов возможно в амбулаторных условиях, тогда как глубокие язвы и тяжелые случаи требуют стационарного ухода.

Консервативное лечение

Первым шагом является контроль заболевания, которое вызвало язву. При венозной недостаточности назначаются венотоники и антиагреганты. При атеросклерозе рекомендованы диета и статины. При сахарном диабете подбираются гиполипидемические средства, антиагреганты и препараты для улучшения микроциркуляции.

Коррекция образа жизни необходима для большинства пациентов с трофическими язвами. Важно избегать нагрузок на пораженную область, иногда может быть назначен строгий постельный режим.

Обработка язвы включает ежедневное очищение области дефекта водой и мылом и санацию антисептиками. Для предотвращения инфекций и септических осложнений назначаются системные антибиотики с учетом результатов теста на чувствительность. Для рассасывания струпа и тромботических масс применяются компрессы с ферментами и гепарином, а для снятия воспаления — средства с гормональными компонентами и декспантенолом.

Необходимо регулярно проводить перевязки и использовать стерильные повязки для защиты раны. В стационаре могут назначаться физиотерапевтические процедуры для ускорения заживления. Пациентам с венозной недостаточностью рекомендуется носить компрессионное белье как в период лечения, так и после заживления.

Хирургическое лечение

При варикозной язве после заживления может потребоваться хирургическое удаление пораженных вен или использование безоперационных методов, таких как лазерная коагуляция, клеевая облитерация и радиочастотная абляция. При артериальных поражениях проводят реваскуляризирующие операции для восстановления кровоснабжения периферических тканей. При крупных и длительно не заживающих дефектах может потребоваться кожная пластика.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры могут дополнять основное лечение трофических язв, хотя их эффективность доказана с трудом.

Лечение народными средствами

Научных данных о безопасности и эффективности народных средств нет. Они могут замедлить заживление и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

При диабетической стопе лечение включает местное хирургическое вмешательство, реваскуляризацию конечности, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста.

Осложнения трофической язвы

Трофические язвы часто сопровождаются увеличением их площади и глубины, что значительно повышает риск различных осложнений. Наиболее частыми из них являются вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения и малигнизация.

Распространение некроза делает язву более уязвимой к инфекциям. Бактериологическое исследование почти всегда выявляет присутствие сапрофитной, условно-патогенной и патогенной флоры. Нередко обнаруживаются микробиологические комбинации, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К наиболее распространенным инфекционным осложнениям относятся:

• дерматиты;
• пиодермии;
• флегмоны;
• рожистое воспаление;
• периостит и остеомиелит;
• тромбофлебиты (воспаление вены в сочетании с её тромбозом);
• лимфангиты и лимфадениты;
• артриты и артрозы.

Проникновение анаэробных микробов в язвенный очаг может привести к газовой гангрене, требующей срочного хирургического вмешательства, вплоть до ампутации пораженной конечности. При иммунодефицитных состояниях также существует риск развития сепсиса.

Кровотечения из трофических язв часто возникают из-за некроза стенок близлежащих артерий и вен, что может приводить к значительной кровопотере. Это осложнение особенно характерно для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен.

Малигнизация, или озлокачествление язвы, с развитием рака кожи, обычно наблюдается при длительно существующих и незаживающих язвах, которые лечились едкими и агрессивными средствами, такими как салициловая кислота или берёзовый дёготь.

Прогноз и профилактика

Прогноз для пациентов с трофическими язвами, как правило, благоприятный при своевременном начале лечения. Ключевым аспектом профилактики является тщательный контроль основного заболевания, будь то варикоз, сахарный диабет или атеросклероз.

Рекомендации для пациентов включают:

• Срочное обращение за медицинской помощью при первых признаках трофической язвы, особенно если у вас есть системные заболевания.
• Строгое соблюдение всех рекомендаций лечащего врача для контроля и управления основным заболеванием.
• Использование удобной обуви, чтобы избежать образования мозолей и трещин.
• Поддержание надлежащей гигиены кожи, особенно в уязвимых местах, с регулярным увлажнением.
• Регулярный осмотр кожи на предмет незначительных повреждений или покраснений.
• Периодический осмотр у подолога дважды в год для пациентов с сахарным диабетом.

Дополнительно, рекомендуется полный отказ от курения и алкоголя, регулярная физическая активность и поддержание оптимального веса для предотвращения возникновения и прогрессирования трофических язв.