Панкреатит

Что такое панкреатит: суть заболевания и формы

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Этот орган выполняет две ключевые функции: вырабатывает пищеварительные ферменты (экзокринная функция) и гормоны для регуляции уровня глюкозы в крови (эндокринная функция). При панкреатите страдают обе функции: железа хуже выделяет ферменты для переваривания пищи, а при длительном течении может нарушаться контроль сахара в крови, что приводит к развитию панкреатогенного сахарного диабета.

Панкреатит бывает острым и хроническим, и это принципиально разные состояния. Острый процесс начинается внезапно и может быть опасен уже в первые часы. Хроническая форма развивается дольше, нередко протекает с периодами обострения и постепенно ухудшает состояние поджелудочной железы.

По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ 2024 года, хронический панкреатит в России имеет распространённость 27,4–50 на 100 тыс. населения, а в Европе — 25,0–26,4 на 100 тыс. Хронический панкреатит — не редкая проблема, а заболевание, требующее длительного наблюдения.

При остром панкреатите в тканях поджелудочной железы возникают отёк, воспаление, а иногда и некроз — участки омертвения ткани. При своевременной помощи часть изменений может быть обратимой. При хроническом панкреатите основной процесс другой: ткань органа постепенно замещается фиброзной тканью (плотным рубцом). Это уже необратимое изменение.

Острый и хронический панкреатит: в чём разница

Острый и хронический панкреатит отличаются по началу, течению, изменениям в тканях поджелудочной железы и риску осложнений.

Острый панкреатит обычно начинается резко. Морфологически он характеризуется значительным отёком междольковой и внутридольковой стромы, обширными очагами некроза ацинарной части, фибрином и диффузной нейтрофильной инфильтрацией. Некроз ацинозных клеток начинается с периферии ацинусов и распространяется к центру. При своевременной помощи часть изменений может быть обратимой.

Хронический панкреатит чаще развивается постепенно или проявляется повторными приступами. Морфологически описаны значительная убыль экзокринной паренхимы (ацинусы составляют около 34% против 93% в норме) и фиброзная ткань (около 60% против 3,5% в норме). Это необратимое замещение функциональной ткани рубцовой.

Причины панкреатита и факторы риска

Панкреатит развивается либо из-за токсического повреждения железы, либо из-за нарушения оттока её секрета, либо из-за сочетания этих факторов.

Для острого панкреатита в российских клинических рекомендациях 2024 года указаны крупные этиологические группы: алкогольно-алиментарный вариант составляет около 55% случаев, билиарный панкреатит — около 35%, травматический, в том числе после ЭРХПГ, — 2–4%. Часть эпизодов остаётся без точно установленной причины.

Для хронического панкреатита алкоголь является причиной примерно в 60–70% случаев по рекомендациям Минздрава РФ 2024 года. Одна из ключевых причин, почему врач всегда подробно спрашивает об употреблении алкоголя, даже если пациент уверен, что пьёт «немного и только по праздникам».

Причины хронического панкреатита отражены в классификации TIGAR:

• токсический/метаболический — связан с алкоголем, курением, повышенным уровнем триглицеридов или кальция в крови, действием лекарств, токсинов;
• наследственный — при предрасположенности к воспалению поджелудочной железы;
• аутоиммунный — при изолированном агрессивном воздействии собственного организма на поджелудочную железу;
• как следствие часто рецидивирующего и/или тяжёлого острого панкреатита — постнекротический, ишемический, лучевой;
• обструктивный — вызван стенозом (сужением) сфинктера Одди, обструкцией (закупоркой) протока опухолью, кистами, посттравматическими рубцами панкреатических протоков;
• идиопатический — возникающий по неизвестным причинам.

Алкоголь, желчные камни и другие частые триггеры

Алкоголь и желчные камни — две самые частые причины панкреатита.

При билиарном панкреатите проблема связана с желчнокаменной болезнью, когда камень или густая желчь нарушают отток в области общего протока. Возникает «пробка» в месте, где должны свободно проходить желчь и панкреатический сок. Давление внутри повышается, содержимое может забрасываться не туда, куда нужно, и запускается воспаление поджелудочной железы. Острый билиарный панкреатит описан как следствие желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии; ведущая причина — холелитиаз.

При алкогольном панкреатите ацинарные клетки способны метаболизировать этанол. В поджелудочной железе реализуются окислительный путь с образованием ацетальдегида и неокислительный путь с образованием эфиров жирных кислот (FAEEs), причём окислительный путь количественно преобладает. Токсические метаболиты этанола вызывают прямое повреждение ацинарных клеток: ацетальдегид нарушает стимул-обусловленную секрецию и микротубулярную функцию, а FAEEs и активные формы кислорода нарушают кальциевый гомеостаз, индуцируют внутриклеточную активацию трипсиногена и ацинарное повреждение. «Пробки» в мелких и средних протоках повышают внутрипротоковое давление и способствуют проникновению активных протеолитических ферментов в ткань поджелудочной железы, после чего развивается воспаление и фиброз.

Другие причины и факторы риска:

• желчнокаменная болезнь;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• травмы поджелудочной железы;
• некоторые инфекции;
• повышенные триглицериды крови (гипертриглицеридемия);
• некоторые лекарственные препараты;
• осложнения после эндоскопических процедур (пост-ЭРХПГ панкреатит встречается у 5–8% пациентов после процедуры);
• наследственная предрасположенность;
• аутоиммунные воспалительные процессы.

Симптомы и признаки панкреатита

Панкреатит даёт симптомы прежде всего со стороны живота и пищеварения. Главный симптом — боль в животе, чаще в верхней части живота, иногда в левом подреберье, нередко отдающая в спину.

Признаки панкреатита зависят от формы заболевания. При остром процессе симптомы обычно яркие и нарастают быстро. При хроническом течении симптомы могут быть смазанными и повторяться годами.

Наиболее типичные признаки панкреатита:

• боль в верхней части живота;
• боль в левом подреберье;
• боль, отдающая в спину;
• рвота, тошнота;
• вздутие живота;
• сухость во рту;
• повышение температуры тела;
• нарушение стула;
• снижение аппетита;
• слабость.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита обычно появляются внезапно. Часто это интенсивная боль в верхней части живота, которая может отдавать в спину и усиливаться после приёма пищи.

При остром панкреатите симптомы нередко включают:

• резкую боль в верхней части живота или левом боку;
• боль может быть постоянной, мучительной, иногда опоясывающего характера;
• рвоту, не приносящую облегчения;
• тошноту;
• вздутие;
• сухость во рту;
• повышение температуры тела;
• слабость, холодный пот.

По данным клинического материала, опубликованного в «Казанском медицинском журнале», рвота при остром панкреатите встречалась у 78,5% пациентов. Но сочетание сильной боли и повторной рвоты всегда требует срочного исключения острого панкреатита и других опасных причин острого живота.

При тяжёлом течении появляются признаки органной недостаточности: падает давление, уменьшается количество мочи, нарушается дыхание, может страдать сознание. Для оценки тяжести используют шкалы SOFA и Marshall. Для пациента достаточно понимать главное: если на фоне боли человек становится заторможенным, бледным, холодным, плохо дышит или у него резко падает давление, это уже не домашняя ситуация.

Есть и атипичные случаи. У пожилых пациентов при остром панкреатите выраженная типичная боль может отсутствовать у 40%, ещё у 40% она бывает слабой. Поэтому у пожилого человека сочетание слабости, рвоты, вздутия, температуры и спутанности сознания тоже требует исключения этого диагноза, даже если нет «классической» сильной боли.

При осмотре врач может выявить специфические физикальные симптомы тяжёлого острого панкреатита:

• Симптом Каллена — синюшность околопупочной области;
• Симптом Грея–Тернера — синюшные пятна на боковых поверхностях живота;
• Симптом Мейо–Робсона — болезненность при пальпации в области левого рёберно-диафрагмального угла.

Симптомы Каллена и Грея–Тернера встречаются редко (менее чем в 1–2% случаев), но предвещают неблагоприятный прогноз. Симптом Мейо–Робсона описан как патогномоничный признак острого панкреатита и встречается в 29–70% случаев.

Симптомы хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита чаще развиваются постепенно. Боль может быть постоянной или возникать периодами обострения, особенно после ошибок в режиме питания, употребления алкоголя или на фоне сопутствующей желчнокаменной болезни.

Типичные симптомы хронического панкреатита:

• повторяющаяся боль в верхней части живота;
• тяжесть после приёма пищи;
• вздутие живота;
• урчание, метеоризм;
• нарушение пищеварения;
• неустойчивый стул;
• снижение массы тела;
• нарушение всасываемости жиров.

Когда снижена внешнесекреторная функция железы, пища переваривается хуже. Особенно страдают жиры. Тогда нарушение всасываемости жиров проявляется жирным калом, который может плохо смываться, иметь неприятный запах и оставлять блеск. Это называется стеаторея, то есть избыточный жир в кале.

Стеаторея и креаторея (непереваренные мышечные волокна в кале) возникают из-за экзокринной недостаточности с падением секреции панкреатической липазы и других ферментов ниже 5–10% нормы. Клинически выраженная картина обычно манифестирует при утрате более 90% ацинарной массы или при снижении секреции липазы более чем на 90%.

Как отличить панкреатит от других причин острой боли в животе

При подозрении на панкреатит врач обязательно исключает другие опасные причины «острого живота»: желчную колику, острый холецистит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечную непроходимость, мезентериальную ишемию, инфаркт миокарда, нижнедолевую пневмонию и аневризму аорты.

Для острого панкреатита типично сочетание:

1. сильной боли в эпигастрии с иррадиацией в спину;
2. повторной рвоты;
3. повышения липазы/амилазы;
4. характерных изменений по УЗИ/КТ.

Но по одним симптомам диагноз не ставят: похожую картину могут давать и другие жизнеугрожающие состояния.

Когда нужно срочно вызывать скорую помощь

Сильная боль в животе на фоне рвоты, температуры или падения давления — повод не ждать приёма врача, а вызывать бригаду скорой помощи. Приступ острого панкреатита, как и других причин острого живота, нельзя безопасно оценить дома.

По клиническим рекомендациям РФ острый панкреатит — абсолютное показание для экстренной госпитализации. При наличии признаков тяжёлого течения пациента направляют в реанимационное отделение.

Красные флаги — немедленно вызывайте скорую помощь:

• внезапная сильная боль в верхней части живота или левом подреберье;
• боль отдаёт в спину, под левую лопатку или становится опоясывающей;
• многократная рвота, не приносящая облегчения;
• повышение температуры тела, озноб;
• выраженная слабость, холодный пот;
• падение артериального давления (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), обморок, спутанность сознания;
• желтушность кожи или склер, тёмная моча, светлый кал — признаки механической желтухи;
• вздутие живота с ухудшением состояния;
• резкое уменьшение мочеиспускания;
• нарушение дыхания.

Для первичной экспресс-оценки тяжести в клинических рекомендациях Минздрава РФ перечислены: перитонеальный синдром, олигурия, САД <100 мм рт. ст., энцефалопатия, гемоглобин >160 г/л, лейкоциты >14×10⁹/л или <4×10⁹/л, глюкоза >10 ммоль/л, мочевина >12 ммоль/л, ЭКГ-метаболические нарушения, ферментативный экссудат, распространённый парапанкреатит, неэффективность базисной терапии. При наличии ≥5 признаков вероятность тяжёлой степени достигает 95%, а пациенты со средней/тяжёлой формой подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

Клинически особенно опасны признаки шока и ранней полиорганной недостаточности. По шкале SOFA органная недостаточность предполагается при значении более 2 баллов, а по модифицированной шкале Marshall — при 2 баллах и выше хотя бы по одной системе органов. Для пациента это переводится просто: если на фоне боли страдают дыхание, давление или почки, ситуация опасна для жизни.

При подозрении на острый панкреатит самолечение может быть опасно.

• Домашнего лечения недостаточно, если есть сильная боль, рвота и ухудшение общего состояния.
• Обезболивающих препаратов может не хватить, а ожидание «пока отпустит» повышает риск тяжёлых осложнений панкреатита.
• Ферменты и спазмолитики не заменяют диагностику острого живота.
• При механической желтухе, падении давления или нарушении сознания нужна срочная госпитализация.

Что делать до приезда скорой помощи

Если вы вызвали скорую помощь при подозрении на острый панкреатит, до приезда бригады:

• не ешьте и не пейте алкоголь;
• не грейте живот грелкой или компрессами;
• примите положение полусидя или лёжа на боку с согнутыми ногами — это может немного облегчить боль;
• при сильной рвоте и обезвоживании можно делать небольшие глотки воды по переносимости, но не заставляйте себя пить через силу;
• не принимайте обезболивающие, спазмолитики или ферменты без назначения врача — это может смазать клиническую картину и отсрочить помощь.

Диагностика панкреатита: какие анализы и обследования нужны

Диагностика панкреатита строится не по одному анализу, а по сочетанию жалоб, осмотра, лабораторного исследования и визуализации. Ни один отдельный показатель не подтверждает диагноз в одиночку на 100%.

Для острого панкреатита по российским рекомендациям используют правило «2 из 3»: типичная клиника, характерные изменения по визуализации и гиперферментемия, то есть повышение ферментов поджелудочной железы. Всем пациентам обычно назначают общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, а также УЗИ брюшной полости. При необходимости добавляют КТ или МРТ.

Для хронического панкреатита диагностика часто сложнее, чем при остром эпизоде. Здесь врач оценивает не только факт воспаления, но и изменения в поджелудочной железе, признаки панкреатической недостаточности, наличие осложнений и эндокринные нарушения.

Лабораторные анализы при подозрении на панкреатит

Лабораторные анализы помогают подтвердить воспаление, оценить тяжесть состояния и исключить осложнения. Но они всегда рассматриваются вместе с симптомами и данными УЗИ или КТ.

Основные анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• амилаза и липаза;
• глюкоза крови;
• С-реактивный белок;
• анализ мочи;
• анализ кала по показаниям.

Амилаза и липаза — самые известные ферменты поджелудочной железы. Липаза обычно более полезна в диагностике острого панкреатита. По русскоязычным обзорам 2023–2026 годов чувствительность липазы составляет 86–100%, специфичность — 96–99%. Для амилазы диапазоны ниже и шире: чувствительность 45–95%, специфичность 88–93%.

Есть и разница по времени. Амилаза начинает расти через 2–12 часов от начала приступа, достигает пика через 12–72 часа и обычно нормализуется за 3–5 дней. Липаза повышается через 4–8 часов, пик приходится на 24–48 часов, а нормализация занимает 7–14 дней. Поэтому если пациент обращается не сразу, липаза может быть информативнее.

С-реактивный белок помогает не столько подтвердить сам диагноз, сколько оценить тяжесть. В исследованиях и обзорах наиболее устойчивым порогом считается СРБ выше 150 мг/л на 48-м часу заболевания как предиктор тяжёлого течения. В одном исследовании 2023 года для прогноза тяжести описан и более высокий порог — 209 мг/л, но в обычной практике ориентируются прежде всего на рубеж 150 мг/л.

При хроническом панкреатите врач также оценивает уровень сахара в крови, потому что со временем может развиться панкреатогенный сахарный диабет. Для контроля экзокринной недостаточности дополнительно могут использовать анализ кала на панкреатическую эластазу-1 и тесты на жир в кале.

Диагностические маркеры этиологии:

• АЛТ >150 Ед/л — маркер билиарной причины;
• Триглицериды >11,3 ммоль/л (~1000 мг/дл) — для гипертриглицеридемии;
• Гиперкальциемия (корригированный кальций) — как фактор.

Тесты при хроническом панкреатите:

• Фекальная эластаза-1: <200 мкг/г — недостаточность; <100 мкг/г — выраженная недостаточность;
• IgG4 и КТ/МРХПГ-признаки при аутоиммунном панкреатите.

Инструментальные методы исследования

УЗИ органов брюшной полости — стартовый метод диагностики. Оно помогает оценить состояние поджелудочной железы, желчного пузыря, протоков, выявить желчнокаменную болезнь и другие причины боли в животе.

УЗИ брюшной полости удобно, доступно и безопасно, но у него есть ограничения. Иногда поджелудочная железа плохо видна из-за газа в кишечнике или лишнего веса. Поэтому при неясной картине врач может направить на КТ или МРТ органов брюшной полости.

При остром панкреатите КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием не считается стартовым тестом для всех подряд. По рекомендациям и обзорам её обычно выполняют при неясном диагнозе, отсутствии улучшения за 48–72 часа или подозрении на локальные осложнения. Оптимальный срок для оценки некроза — не ранее 72–96 часов от начала заболевания.

Для хронического панкреатита в рекомендациях 2024 года зафиксировано важное изменение: КТ рекомендована всем пациентам не позднее 2 недель от первичного обращения. Кроме того, МРТ и МРХПГ могут использоваться даже при отсутствии явных изменений на УЗИ, если симптомы сохраняются.

Если обычное УЗИ не даёт ответа, а подозрение на билиарную причину, микролитиаз, стриктуру или ранние протоковые изменения сохраняется, врач может назначить эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) или МРХПГ. Эти методы особенно полезны, когда нужно уточнить состояние желчных и панкреатических протоков.

Для ориентировки по лабораторным нормам у взрослых часто используют такие диапазоны: панкреатическая амилаза около 13–53 Ед/л, липаза 8–78 Ед/л, глюкоза натощак 3,9–5,5 ммоль/л. Но лабораторные референсы отличаются, поэтому оценивать результат нужно по бланку конкретной лаборатории, а не по универсальной цифре из интернета. В копрограмме нейтральный жир и мыла в норме отсутствуют или определяются минимально.

Лечение панкреатита: современные подходы

Лечение панкреатита зависит от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и лечение хронического панкреатита — это разные клинические задачи.

Современные методы лечения основаны на клинических рекомендациях Минздрава РФ 2024–2026 годов. Для острого процесса главная цель — не пропустить тяжёлое течение, снять боль, восполнить жидкость и вовремя обнаружить осложнения. Для хронического — контролировать боль, восстановить пищеварение, компенсировать дефицит ферментов и предотвратить новые обострения.

Лечение острого панкреатита

Лечение острого панкреатита обычно проводят в стационаре. При среднетяжёлом и тяжёлом течении пациента госпитализируют в ОРИТ, то есть в реанимацию.

Базис консервативной терапии включает:

• инфузионную терапию, то есть восполнение жидкости;
• купирование боли;
• контроль давления, дыхания, мочеотделения;
• лабораторный мониторинг;
• раннее энтеральное питание при переносимости;
• поиск и лечение причины, например билиарной обструкции.

В актуальных источниках предпочтительным кристаллоидным раствором для стартовой гидратации называется Рингер-лактат. В русскоязычных обзорах приводится схема 250–500 мл/ч в первые 12–24 часа, если нет ограничений со стороны сердца, почек или других органов. Это не универсальная домашняя схема, а ориентир для стационара под контролем врача.

Питание при остром панкреатите сейчас начинают раньше, чем это делали раньше. После купирования боли, тошноты и рвоты, при переносимости, возможно раннее энтеральное питание. В рекомендациях упоминаются готовые смеси методом сипинга по 100–200 мл в час. Проще говоря, пациента не держат «на голоде» дольше, чем это действительно необходимо.

Очень важное изменение в подходах 2024 года: рутинная профилактическая антибиотикотерапия больше нецелесообразна для всех пациентов с острым панкреатитом. Антибиотики оставлены для ситуаций, когда есть экстрапанкреатическая инфекция, холангит, холецистит или подозрение на инфицированный панкреонекроз. Это соответствует и данным Cochrane 2025 года: при стерильном некрозе профилактические антибиотики не показали статистически значимого снижения смертности (8,4% против 14,4%) или частоты инфицирования (19,7% против 24,4%).

При механической желтухе или холангите обычно требуется ургентная ERCP в первые 24–48 часов. Решение принимает врач по данным УЗИ/КТ/биохимии.

При тяжёлом течении острого панкреатита в стационаре может назначаться тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами у пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое вмешательство или дренирование может потребоваться при осложнениях, особенно если развивается инфицированный панкреонекроз, сепсис, стойкое ухудшение состояния или крупные жидкостные скопления.

Лечение хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита обычно длительное. Оно направлено не на «разовый укол от воспаления», а на контроль течения заболевания и качества жизни.

Основные направления:

• обезболивание;
• соблюдение диеты;
• приём ферментных препаратов;
• лечение экзокринной недостаточности;
• контроль сахара в крови;
• отказ от алкоголя и курения;
• наблюдение у гастроэнтеролога.

Ферментные препараты нужны не всем подряд, а пациентам, у которых есть признаки панкреатической недостаточности или доказанное нарушение пищеварения. 

В ряде документов для пациентов с сохранной экзокринной функцией после завершения фазы обострения описан курс панкреатина 100–150 тыс. ЕД липазы в сутки в течение 3–6 месяцев. Назначать конкретную схему должен врач, потому что потребность зависит от массы тела, характера стула, питания и степени дефицита ферментов.

Клиническое преимущество имеют микросферические капсулированные формы панкреатина с кишечнорастворимой оболочкой. Они защищают ферменты от кислой среды желудка и помогают им высвободиться там, где это нужно для переваривания пищи. In vitro начало высвобождения ферментов у гастрорезистентных микросфер отмечали при pH 5,5, полное растворение — при pH 6,8 менее чем за 15 минут.

Диета при панкреатите и образ жизни

Диета при панкреатите действительно важна, но это не список вечных запретов «на всю жизнь» для каждого человека. Современный подход — подбирать питание по состоянию пациента, фазе болезни и переносимости продуктов.

Главные принципы:

• не употреблять спиртные напитки;
• избегать переедания;
• есть регулярно, небольшими порциями;
• не злоупотреблять жирной и острой пищей;
• ограничивать газированные напитки;
• следить за переносимостью конкретных блюд.

При хроническом панкреатите полный отказ от употребления алкоголя — стандарт лечения, а не пожелание. По клиническим рекомендациям это снижает частоту обострений и смертности. Наблюдательные исследования показывают сильный эффект: в одной когорте за 2 года у пациентов на полной абстиненции рецидивов не было, тогда как среди продолжавших употребление алкоголя рецидив возник у 33% пациентов. В другой серии наблюдений за среднее время 5,15 года рецидивы были у 34% не воздерживавшихся и не зарегистрированы у полностью воздерживавшихся.

Что исключить и как питаться при обострении и ремиссии

При обострении рацион отличается от питания в ремиссии. В острой фазе и после приступа врач ориентируется на боль, тошноту, рвоту, переносимость пищи и общую тяжесть состояния. После купирования симптомов питание расширяют постепенно.

Обычно исключают:

• жирную жареную пищу;
• очень острую пищу;
• копчёности;
• большие порции;
• алкоголь;
• сладкие газированные напитки.

В ремиссии питание должно быть дробным, с удобным режимом питания и без перегрузки жиром. Но универсальных «жёстких диет» для всех не существует. В доступных русскоязычных источниках не найдено РКИ, которые доказали бы превосходство старых очень строгих схем, например постоянного «стола №5», над более современным индивидуальным питанием по переносимости.

По национальным рекомендациям при хроническом панкреатите часто ориентируются на 80–90 г белка в сутки, 300–350 г углеводов и 40–60 г жира в сутки. При высокой потребности белок может быть увеличен до 110–120 г/сут. Но если стеаторея хорошо контролируется ферментной терапией, строгого ограничения жиров может не требоваться. Здесь решение всегда зависит от клинической картины.

Овощей и фруктов полностью избегать обычно не нужно. Их вводят по переносимости, начиная с более мягких вариантов и с учётом симптомов.

Осложнения панкреатита

Осложнения панкреатита бывают местными и системными. Часть из них развивается быстро и опасна для жизни, часть формируется постепенно при длительном хроническом течении.

При остром процессе самые тяжёлые осложнения панкреатита — это панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, сепсис и полиорганная недостаточность. Полиорганная недостаточность означает, что одновременно начинают страдать несколько жизненно важных систем: дыхание, почки, кровообращение. Именно это чаще всего определяет риск летального исхода.

Инфицированный панкреонекроз подозревают при газе в очаге по данным визуализации, бактериемии, сепсисе или клиническом ухудшении. В такой ситуации может потребоваться дренирование и антибактериальная терапия.

При хроническом панкреатите частыми последствиями становятся:

• псевдокисты поджелудочной железы;
• стойкая панкреатическая недостаточность;
• нарушение всасываемости жиров;
• дефицит массы тела и витаминов;
• сахарный диабет;
• панкреатогенный сахарный диабет;
• эндокринная панкреатическая недостаточность.

Псевдокисты поджелудочной железы — это жидкостные образования, которые могут возникать после воспаления. Эндоскопическое дренирование обычно рассматривают при наличии симптомов, осложнений и сформированной стенки, как правило не ранее 4–6 недель от начала заболевания.

Панкреатогенный сахарный диабет отличается от более привычного диабета 2 типа тем, что связан с повреждением самой ткани поджелудочной железы. Здесь сочетаются дефицит инсулина, снижение других гормональных ответов и нередко плохое переваривание пищи. Поэтому течение может быть более нестабильным.

Частота такого диабета зависит от длительности болезни. По русскоязычным данным у пациентов с хроническим панкреатитом панкреатогенный сахарный диабет выявляли у 9,3% при анамнезе менее 1 года и до 67,2% после 10 лет болезни. В обзоре 2023 года указывалось, что через 20 лет рецидивирующего хронического панкреатита сахарный диабет развивается у 40–50% пациентов.

Профилактика обострений и когда нужен врач гастроэнтеролог

Профилактикой панкреатита в большинстве случаев можно реально заниматься. Главная цель — не ждать нового приступа, а убрать контролируемые причины заболевания.

Рабочие меры профилактики:

• полный отказ от употребления алкоголя;
• отказ от курения;
• контроль желчнокаменной болезни;
• регулярный режим питания;
• избегание переедания;
• своевременный приём врача;
• наблюдение, если у пациента уже есть хроническая форма.

После билиарного панкреатита важно решить вопрос с желчным пузырём. При лёгком билиарном панкреатите холецистэктомию рекомендуют выполнять в ту же госпитализацию, часто в первые 48–72 часа. При среднетяжёлом и тяжёлом течении операцию обычно откладывают примерно на 6 недель, особенно если есть жидкостные скопления.

Контроль гипертриглицеридемии: целевая коррекция липидов, вторичные причины.

План наблюдения: как часто контроль у гастроэнтеролога/анализы (эластаза, жирорастворимые витамины, гликемия, плотность костей у долгих ХП).

Если у пациента уже есть диагноз хронического панкреатита, врач гастроэнтеролог нужен не только во время боли. Планово записаться на приём стоит, если:

• боль или тяжесть после еды повторяются;
• есть похудение;
• появился жирный или частый стул;
• сохраняется вздутие;
• растёт сахар крови;
• были эпизоды острого панкреатита;
• выявлены камни в желчном пузыре;
• есть пациенты с диагностированной хронической формой и они давно не проходили контроль.

Для хронического панкреатита рекомендации 2024 года предусматривают длительное наблюдение. Это связано с тем, что заболевание может медленно прогрессировать даже тогда, когда боль стала меньше. Отсутствие боли не всегда означает выздоровление.