Апноэ

Что такое апноэ сна и каким оно бывает

Апноэ сна — это нарушение дыхания во сне, при котором у человека повторяются эпизоды полной остановки дыхания или значимого уменьшения потока воздуха. Для пациента это не просто храп: при апноэ во сне возникают паузы в дыхании, падает уровень кислорода в крови, а сон становится фрагментированным.

С практической точки зрения под заболеванием апноэ чаще всего имеют в виду синдром обструктивного апноэ сна, или СОАС. Именно он связан с повторяющимся спадением верхних дыхательных путей во сне. По обобщённым клиническим данным из международных рекомендаций и обзоров, обструктивное апноэ сна у взрослых встречается значительно чаще центральных форм. Распространённость апноэ сна в популяции взрослых оценивают примерно в 9–38%, при ожирении показатели могут доходить до 50–60%.

Апноэ сна может проявляться десятками и даже сотнями эпизодов за ночь. Каждый такой эпизод ухудшает структуру сна пациента, вызывает микропробуждение и перегружает сердечно-сосудистую систему. Поэтому СОАС — это хроническое заболевание, а не бытовая особенность сна.

Обструктивное, центральное и смешанное апноэ

Обструктивное апноэ сна возникает тогда, когда во время сна дыхательные пути перекрываются на уровне глотки, но дыхательные усилия сохраняются. Иными словами, мозг продолжает посылать сигналы дыхательным мышцам, грудная клетка и живот двигаются, но воздух перестаёт поступать из-за коллапса верхних дыхательных путей. Такой механизм описан в клинических материалах Минздрава РФ и обзорах по расстройствам дыхания во сне.

Центральное апноэ — другая форма апноэ. При ней проблема не в механической обструкции, а в снижении или отсутствии импульсации от дыхательного центра к дыхательным мышцам. Во время эпизода отсутствуют или резко уменьшаются дыхательные движения, потому что дыхательный центр временно не поддерживает нормальный ритм дыхания.

Смешанное апноэ сочетает оба механизма. Эпизод может начинаться как центральное апноэ, а затем присоединяется обструкция дыхательных путей. Для пациента это не меняет главного: нарушается дыхание во время сна, снижается насыщение крови кислородом и ухудшается качество сна.

В клинической практике обструктивное апноэ встречается чаще, центральное апноэ — реже. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) апноэ сна относят к коду G47.3.

Чем апноэ отличается от храпа

Храп и апноэ — не одно и то же. Храп — это звук, который возникает из-за вибрации мягких тканей глотки при частичном сужении дыхательных путей. При этом поток воздуха сохраняется. При обструктивном апноэ сна появляются эпизоды остановки дыхания во сне или значимого снижения потока воздуха, часто с десатурацией и микропробуждениями.

Главный клинический критерий, который отличает первичный храп от синдрома обструктивного апноэ, — наличие документированных респираторных событий во сне. Патологические события подтверждают по полисомнографии или кардиореспираторному мониторингу с регистрацией апноэ, гипопноэ и десатураций. В российских клинических материалах индекс десатураций могут считать по падению SpO₂ на ≥3% или ≥4%; конкретный порог должен быть указан в протоколе исследования.

Если человек храпит, но у него нет пауз в дыхании, выраженной дневной сонливости, повторных микропробуждений и повышения индекса апноэ-гипопноэ, это может быть неосложнённый храп. Но поставить диагноз без исследования сна нельзя.

Механизм обструктивного апноэ во сне:

1. Расслабление мышц глотки во сне.
2. Сужение просвета верхних дыхательных путей.
3. Остановка потока воздуха или резкое уменьшение воздушного потока.
4. Снижение уровня кислорода и рост углекислого газа.
5. Активация симпатической нервной системы.
6. Микропробуждение и кратковременное восстановление проходимости дыхательных путей.
7. Повторение цикла много раз за ночь.

Почему возникает апноэ: причины и факторы риска

Главная причина апноэ обструктивного типа — сочетание анатомического сужения верхних дыхательных путей и снижения тонуса мышц глотки во сне. Заболевание развивается не из-за одной причины, а из-за набора факторов, которые делают просвет в глотке более узким и повышают вероятность его спадения.

По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, наиболее подтверждённый фактор риска развития обструктивного апноэ — ожирение, особенно при ИМТ >30. Дополнительный вклад вносят особенности строения лица и ротоглотки, положение тела во сне, алкоголь, а также некоторые препараты, которые расслабляют мышцы глотки.

Анатомические и поведенческие факторы

К анатомическим факторам относят узкий просвет в глотке, избыток мягких тканей, увеличенные нёбные миндалины, удлинённый нёбный язычок, ретрогнатию или микрогнатию нижней челюсти. У части людей тяжёлое апноэ может быть даже при нормальной массе тела, если имеются краниофациальные особенности и узкие воздухоносные пути. Этот механизм особенно важен для пациентов без ожирения.

Нарушение носового дыхания тоже играет роль. Искривление носовой перегородки, хроническая заложенность носа, некоторые патологии ЛОР-органов и увеличение миндалин могут усиливать сопротивление воздушному потоку и ухудшать течение ночного апноэ.

Из поведенческих факторов наиболее значимы алкоголь перед сном, сон на спине и приём седативных препаратов. Алкоголь расслабляет мышцы глотки и ослабляет реакцию пробуждения на гипоксию. Из-за этого дыхательные пути перекрываются легче, а эпизоды апноэ могут длиться дольше. Положение тела тоже важно: у многих пациентов дыхание во сне нарушается сильнее именно на спине, когда язык и мягкие ткани смещаются назад.

Анатомические особенности, которые могут провоцировать апноэ:

• искривление носовой перегородки;
• сужение носовых ходов (назальная обструкция);
• низкое расположение мягкого нёба;
• увеличенный нёбный язычок;
• узкий просвет ротоглотки;
• аномалии лицевой части черепа: смещение нижней или верхней челюсти назад (ретрогнатия), врождённое недоразвитие челюстной кости (микрогнатия).

Заболевания и состояния, которые повышают риск

Апноэ сна часто связано с коморбидными состояниями. Наиболее значимы ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и болезни щитовидной железы. Клиническая ассоциация этих состояний хорошо известна и учитывается при обследовании.

Особое внимание нужно пациентам с резистентной артериальной гипертензией. По российским рекомендациям по артериальной гипертензии 2024 года, хроническая ночная гипоксемия и фрагментация сна при нелечёном апноэ способствуют устойчивой активации симпатической нервной системы и утрате нормального ночного снижения артериального давления. Ночные значения АД ≥120/70 мм рт. ст. и суточные ≥130/80 мм рт. ст. в этой группе требуют отдельной оценки, в том числе на предмет СОАС.

Предрасполагающие факторы:

• курение: сигаретный дым травмирует слизистые оболочки дыхательных путей, со временем нарушает их тонус и вызывает хронический отёк;
• злоупотребление алкоголем и снотворными препаратами: под их действием мягкие ткани глотки отекают или избыточно расслабляются и просвет верхних дыхательных путей может сужаться во время сна;
• старение: с возрастом снижается тонус мышц, отвечающих за поддержание просвета дыхательных путей во сне, и увеличивается риск спадения стенок глотки;
• мужской пол: у мужчин риск апноэ сна в 2–3 раза выше, чем у женщин, из-за физиологических особенностей;
• менопауза: при климаксе у женщин снижается уровень половых гормонов и тонус дыхательной мускулатуры, а жир может перераспределяться по мужскому типу (с увеличением объёма подкожной клетчатки в области груди и шеи).

Симптомы апноэ сна ночью и днём

Симптомы апноэ делятся на ночные и дневные. Ночью доминируют храп, паузы в дыхании и эпизоды нехватки воздуха. Днём — сонливость, утренняя головная боль, сухость во рту, снижение концентрации внимания и чувство разбитости.

По данным клинических опросников STOP-BANG и шкалы сонливости Эпворта, ключевыми маркерами подозрения на СОАС считаются громкий храп, наблюдаемые остановки дыхания, дневная усталость и сонливость. По шкале Эпворта клинически значимая дневная сонливость обычно соответствует 10 баллам и выше.

Ночные признаки, которые замечают близкие

Самые характерные симптомы ночного апноэ — громкий регулярный храп, остановки дыхания во сне, внезапные пробуждения с ощущением удушья, беспокойный сон и чувство нехватки воздуха. Часто пациент сам не замечает пауз в дыхании, и первым на проблему указывает партнёр.

К типичным ночным признакам также относят частые ночные пробуждения, потливость, никтурию (частые подъёмы для мочеиспускания — более двух раз за ночь) и ощущение, что человек спит беспокойно. Иногда окружающие отмечают чередование: громкий храп, затем тишина на несколько секунд, потом резкий вдох, всхрапывание и восстановление дыхания. Именно такая картина типична для синдрома обструктивного апноэ во сне.

Дневные проявления и влияние на качество жизни

Дневные симптомы апноэ возникают потому, что сон пациента перестаёт быть восстанавливающим. Даже если человек проводит в постели 7–8 часов, повторные микропробуждения разрушают структуру сна и не дают мозгу пройти нормальные стадии отдыха.

Самые частые дневные проявления — дневная сонливость, утренняя головная боль, сухость во рту, снижение внимания и памяти, трудности с концентрацией, перепады настроения и снижение работоспособности. У части пациентов апноэ может проявляться не сонливостью, а утренней разбитостью, головной болью, раздражительностью или снижением полового влечения.

Выраженная сонливость опасна не только для самочувствия человека, но и для безопасности. Засыпание за рулём, ошибки на работе, особенно при работе с техникой, и снижение скорости реакции — типичные последствия нелечёного нарушения дыхания во сне.

Ночные симптомы:

• громкий храп;
• паузы в дыхании, замеченные близкими;
• пробуждения с ощущением удушья или нехватки воздуха;
• беспокойный сон, частые ночные пробуждения;
• никтурия и ночная потливость.

Дневные симптомы:

• дневная сонливость;
• утренняя головная боль;
• сухость во рту утром;
• снижение концентрации внимания и памяти;
• раздражительность, чувство разбитости, снижение работоспособности.

Что ещё может вызывать приступы удушья ночью, кроме апноэ сна

Ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха бывают не только при апноэ сна. Похожие жалобы возможны при бронхиальной астме, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, панических атаках и некоторых неврологических состояниях.

В пользу СОАС чаще говорят громкий храп, наблюдаемые паузы в дыхании, дневная сонливость, утренняя сухость во рту и подтверждённые респираторные события по исследованию сна.

Если ночное удушье сопровождается свистящим дыханием, болью в груди, отёками ног, сердцебиением, кислой отрыжкой, кашлем или внезапным пробуждением в положении лёжа, врач может расширить обследование.

Чем опасно апноэ сна: осложнения и последствия

Апноэ сна опасно не храпом, а повторяющейся гипоксией, колебаниями внутригрудного давления, активацией симпатической нервной системы и хронической фрагментацией сна. Эти механизмы повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, обменных нарушений и нейрокогнитивных проблем.

Наиболее доказана связь СОАС с артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и сосудистыми осложнениями. Повторные эпизоды снижения уровня кислорода приводят к активации симпатической нервной системы, эндотелиальной дисфункции и стойкому повышению артериального давления.

Сердечно-сосудистые и метаболические риски

Для пациентов особенно важно понимать, что риск возрастает не только днём, но и ночью. У части людей с тяжёлым ночным апноэ нарушается нормальное снижение давления во сне, а это ухудшает прогноз для сердца и сосудов.

Апноэ сна может способствовать и метаболическим нарушениям. У пациентов чаще встречаются сахарный диабет, инсулинорезистентность и ожирение. Корректнее говорить о клинически значимой ассоциации, а не о верифицированной числовой зависимости.

Наконец, тяжёлое апноэ ассоциировано с повышенным риском смерти во сне и внезапной смерти, особенно у пациентов с аритмиями, тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и выраженной гипоксемией. Этот риск нельзя оценивать по симптомам на глаз — для этого и нужна диагностика обструктивного апноэ.

Когда обратиться к врачу и какие есть красные флаги

Если есть громкий храп, наблюдаемые остановки дыхания во сне, дневная сонливость или пробуждения с удушьем, обратиться к врачу нужно планово, но без откладывания. Если апноэ сочетается с болезнями сердца, артериальной гипертензией, аритмией или эпизодами засыпания за рулём, обследование требуется в приоритетном порядке.

Срочная медицинская помощь нужна не при любом храпе, а при признаках потенциально опасного состояния.

Кому скрининг на СОАС особенно показан

Вероятность СОАС выше у пациентов с ожирением, резистентной артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2 типа, выраженным храпом, наблюдаемыми паузами дыхания, утренними головными болями и дневной сонливостью. При засыпании за рулём или на работе обследование нужно организовать без отсрочки.

Красные флаги: когда нужна неотложная помощь

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при:

1. Эпизодах удушья во сне с выраженным страхом, невозможностью быстро восстановить дыхание.
2. Засыпании за рулём, на светофоре или при работе с механизмами.
3. Боли, жжении или сдавлении в груди, особенно вместе с одышкой, потливостью или тошнотой.
4. Ощущении перебоев в работе сердца, выраженной тахикардии, нерегулярном сердечном ритме.
5. Потере сознания, обмороке, выраженном угнетении сознания ночью или утром.
6. Внезапной слабости в руке или ноге, перекосе лица, нарушении речи или зрения.
7. Судорогах или резком ухудшении состояния на фоне высокого артериального давления.

Нельзя начинать самолечение до постановки диагноза.

• Седативные препараты и снотворные могут ухудшать проходимость дыхательных путей.
• Алкоголь перед сном усиливает расслабление мышц глотки и утяжеляет эпизоды апноэ.
• Безрецептурные спреи, пластыри и другие «средства от храпа» не лечат синдром обструктивного апноэ сна и не должны заменять диагностику и терапию, особенно при средней и тяжёлой степени.

Как подтверждают диагноз: обследования при подозрении на апноэ

Поставить диагноз по одному храпу или опроснику нельзя. Диагностика и лечение начинаются с очного приёма врача, оценки жалоб и факторов риска, а подтверждают заболевание методами исследования сна.

Для постановки диагноза используют полисомнографию, домашний респираторный мониторинг, пульсоксиметрию и оценку сопутствующих болезней. Полисомнография считается золотым стандартом, а портативный кардиореспираторный мониторинг применяют как альтернативу у отобранных пациентов.

Как обычно проходит путь к диагнозу

1. Первый этап — приём терапевта, сомнолога или ЛОР-врача: сбор жалоб, оценка храпа, сонливости, факторов риска, ИМТ, окружности шеи, строения ротоглотки и носового дыхания.
2. Второй этап — опросники риска, например STOP-BANG и шкала Эпворта, но только как скрининг, а не как способ постановки диагноза.
3. Третий этап — объективное исследование сна: домашний кардиореспираторный мониторинг у отобранных пациентов или полисомнография, если случай сложный, есть подозрение на центральные события, тяжёлые коморбидности или неясная клиническая картина.
4. Четвёртый этап — оценка сопутствующих состояний: АД, ЭКГ, при показаниях холтеровское мониторирование, анализы на ТТГ и другие обследования по клинической ситуации.
5. Пятый этап — выбор лечения по степени тяжести, симптомам и анатомическому фенотипу.

Какие обследования назначают чаще всего

На первом этапе врач-сомнолог, терапевт или ЛОР-врач собирает анамнез: есть ли храп, паузы в дыхании, дневная сонливость, гипертония, лишний вес, ночные пробуждения, аритмии. Затем оценивают массу тела, окружность шеи, строение ротоглотки, носовое дыхание, состояние миндалин и перегородки носа.

Полисомнография регистрирует сразу несколько параметров: поток воздуха, движения грудной клетки и живота, насыщение крови кислородом, ЭКГ, ЭЭГ, движения глаз, мышечную активность и положение тела. Это исследование позволяет не только подтвердить синдром обструктивного апноэ, но и оценить структуру сна пациента.

Домашний респираторный мониторинг проще и доступнее. Обычно он регистрирует поток воздуха, дыхательные усилия, пульс, сатурацию и иногда положение тела. Диапазон точности широкий и зависит от прибора и порога AHI/REI. Поэтому метод подходит не всем и не заменяет полисомнографию в сложных случаях.

Пульсоксиметрия может использоваться как скрининг. Она не ставит диагноз самостоятельно, но помогает выявить повторные десатурации и понять, нужна ли дальнейшая лабораторная диагностика сна. Дополнительно врач может назначить анализы крови, ЭКГ, суточное мониторирование давления, обследование на сердечную недостаточность или болезни щитовидной железы.

В отдельных случаях врач может назначить дополнительные исследования:

• MSLT (множественный тест латенции ко сну) — если нужно оценить патологическую сонливость и исключить другие гиперсомнии;
• MWT (тест поддержания бодрствования) — если важно оценить способность сохранять бодрствование, например при вопросах профессиональной безопасности;
• оценку краниофациальной анатомии по данным осмотра и визуализации — если планируются ортодонтические, стоматологические или хирургические методы лечения.

Что означает индекс апноэ-гипопноэ и степень тяжести

Индекс апноэ-гипопноэ, или ИАГ, — это количество эпизодов апноэ и гипопноэ за один час сна. Именно этот показатель лежит в основе определения тяжести СОАС и выбора тактики лечения.

Согласно обобщённым клиническим критериям для взрослых, нормой считают ИАГ

Интерпретацию ИАГ всегда должен делать врач. Один и тот же индекс у двух пациентов может иметь разное клиническое значение в зависимости от выраженности сонливости, сопутствующих болезней, уровня кислорода в крови и структуры сна.

Современные методы лечения апноэ сна

Лечение апноэ сна подбирают по причине, степени тяжести и сопутствующим заболеваниям. Универсальной таблетки от СОАС нет. Наиболее доказанные методы лечения — СИПАП-терапия, коррекция образа жизни, внутриротовые устройства у части пациентов и хирургическое лечение при строго отобранных показаниях.

При средней и тяжёлой степени заболевания основной метод лечения обструктивного апноэ — СИПАП-терапия. При лёгкой форме возможны альтернативы, но только после подтверждения диагноза и оценки анатомических причин.

СИПАП-терапия и другие доказанные подходы

СИПАП работает как пневматический сплинт: аппарат подаёт в дыхательные пути постоянное положительное давление и не даёт глотке спадаться во время сна. Типичный диапазон лечебного давления СИПАП — 4–20 см вод. ст.

Согласно клиническим рекомендациям, CPAP/СИПАП — терапия первой линии при умеренном и тяжёлом СОАС. Эффективность тесно связана с приверженностью. Клинически значимый комплаенс обычно принимают как не менее 4 часов за ночь. По обобщённым данным РКИ и мета-анализов, СИПАП снижает дневную сонливость, улучшает качество жизни и умеренно снижает артериальное давление на 2–4 мм рт. ст. при хорошем использовании.

Выраженность пользы по сердечно-сосудистым исходам зависит от фенотипа СОАС и соблюдения терапии. Универсальный процент снижения риска для всех пациентов приводить нельзя. Это честный и клинически корректный вывод.

Отдельно важен вопрос адаптации. Полная адаптация к режиму ≥4 часов за ночь происходит у 75% пациентов в течение 2–4 недель, а около 20% требуют до 3 месяцев с коррекцией давления. Увлажнитель с подогревом уменьшает сухость слизистых на 65% и снижает эпизоды аэрофагии на 40% у выборки n=120.

Именно поэтому при лечении апноэ пациенту нужны не только аппарат и маска, но и настройка, контроль побочных эффектов, обучение и повторная связь с врачом.

Какие побочные эффекты бывают у лечения

При CPAP возможны сухость слизистых, заложенность носа, дискомфорт от маски, раздражение кожи, аэрофагия и чувство клаустрофобии. Часть проблем уменьшается после подбора другой маски, настройки давления и использования подогреваемого увлажнителя.

Внутриротовые устройства могут вызывать дискомфорт в височно-нижнечелюстном суставе, болезненность зубов, гиперсаливацию или сухость во рту, поэтому их должен подбирать специалист.

Хирургическое лечение имеет ограничения и не гарантирует устранение СОАС без остаточных респираторных событий, поэтому после операции нередко требуется повторная оценка сна.

Когда рассматривают стоматологические и хирургические методы

Внутриротовые устройства для выдвижения нижней челюсти рассматривают как альтернативу, если у пациента лёгкая или умеренная форма заболевания либо есть непереносимость СИПАП. Они увеличивают просвет в глотке за счёт выдвижения нижней челюсти вперёд. По обобщённым данным международных исследований, такие устройства обычно уменьшают ИАГ на 30–50%, но в среднем уступают CPAP по эффективности.

Хирургическое лечение может быть полезно, если есть выраженные анатомические причины: гипертрофия миндалин, тяжёлые деформации перегородки носа, грубые аномалии мягкого нёба, ретрогнатия. Но операция не должна назначаться вместо диагностики. Сначала нужно точно понять, где и почему дыхательные пути перекрываются.

Как выбирают лечение апноэ сна у взрослых

Центральное апноэ: когда подозревать и как лечат

Центральное апноэ диагностируют, когда во время эпизода отсутствуют или резко уменьшаются дыхательные движения из-за снижения импульсации от дыхательного центра. Это состояние чаще встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, неврологическими заболеваниями, приёмом опиоидов или пребыванием на высоте.

Тактика ведения центрального апноэ отличается от обструктивного. Основное внимание уделяют коррекции сердечной недостаточности, оптимизации медикаментозной терапии, использованию кислорода и, при показаниях, адаптивной сервовентиляции (ASV) или CPAP. Важно помнить, что ASV имеет ограничения и противопоказания при сниженной фракции выброса левого желудочка в отдельных сценариях, поэтому выбор метода должен быть индивидуальным.

Что можно сделать самостоятельно: образ жизни и профилактика

Изменение образа жизни действительно помогает уменьшить выраженность симптомов и снизить риск осложнений, но не заменяет основное лечение при средней и тяжёлой степени. Самостоятельные меры особенно полезны как дополнение к СИПАП, позиционной терапии или лечению ЛОР-патологии.

Наиболее разумные и безопасные шаги — снижение массы тела, отказ от алкоголя перед сном, сон на боку, лечение заложенности носа по назначению врача и контроль сопутствующих болезней.

Какие меры реально помогают уменьшить риск

Снижение массы тела — одна из немногих немедикаментозных мер, которые реально влияют на течение СОАС. Потеря ≥10% массы тела может уменьшить ИАГ примерно на 20–50% в зависимости от исходной тяжести.

Сон на боку помогает тем пациентам, у которых нарушение дыхания во сне усиливается в положении на спине. Позиционная терапия особенно уместна при лёгкой форме и позиционно-зависимом апноэ, но её следует рассматривать как дополнение, а не как универсальный метод.

Алкоголь, особенно вечером, лучше исключить. Он расслабляет мышцы глотки и удлиняет эпизоды апноэ. То же относится к самовольному приёму снотворных и седативных средств. Заложенность носа и хронический ринит тоже стоит лечить, но не сосудосуживающими каплями бесконтрольно, а по назначению врача.

В повседневной практике лучший долгосрочный прогноз и профилактика осложнений достигаются у тех пациентов, кто сочетает основное лечение с изменением привычек. Даже при хорошо подобранной СИПАП-терапии сохранение лишнего веса, алкоголя на ночь и нерегулярного режима сна часто ухудшает результат.

Частые вопросы об апноэ сна