Согласие на обработку персональных данных

Общество с ограниченной ответственностью
142505, Московская область

«МедФлеб»
г. Реутов, ул. Кирова, д. 9

ИНН 5034059499; ОГРН 1205000108345

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшаяся ________________________________________________

(ФИО полностью)

Зарегистрированный(-ая) по адресу ___________________________________________

(адрес по месту регистрации)

Паспорт ____________ выдан ____________ ______________________________________

(серия и номер) (дата) (орган, выдавший документ)

В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания медицинских услуг моему (недееспособному опекаемому / несовершеннолетнему ребенку):

________________________________________________________________________

(ФИО полностью)

Зарегистрированный(-ая) по адресу ___________________________________________

(адрес по месту регистрации)

Паспорт / Свидетельство о рождении ____________ выдан _______________________

(подчеркнуть) (серия и номер) (дата и орган)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных ООО «МедФлеб» (далее — Оператор), расположенного по адресу: МО, г. Реутов, ул. Кирова, д. 9; ИНН 5034059499, ОГРН 1205000108345.

Сведения об обрабатываемых данных:

• ФИО, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, email, место работы/учёбы, паспортные данные, полис ОМС, СНИЛС
• Сведения о здоровье: обращения за медпомощью, диагнозы, лечение, рекомендации

Цель обработки: предоставление медицинской помощи.

В соответствии со ст. 10 закона №152-ФЗ, данные могут обрабатываться только медицинскими специалистами с обязательством соблюдения врачебной тайны.

Оператор вправе:

• вносить данные в базы и реестры (бумажные и электронные);
• передавать данные в другие организации по защищённым каналам при условии соблюдения тайны;
• выполнять все операции с данными: хранение, обновление, блокирование, уничтожение в рамках сроков хранения меддокументации.

Данные могут быть переданы:

• Страховой медицинской организации: __________________________________________
• Территориальному фонду ОМС

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения медкарты. По истечении — уничтожение всех копий.

Передача данных третьим лицам возможна только с письменного согласия или по закону.

Имею право отозвать согласие письменно при личном обращении в ООО «МедФлеб» с документом, удостоверяющим личность.

В случае отзыва Оператор прекращает обработку данных в течение 30 календарных дней. Хранение документации продолжается до завершения установленного срока хранения.

Дата согласия: «____» _______________ 20____ г.
Срок действия: ______________________________________

Контактный телефон: ______________________________________

Email или почтовый адрес: ______________________________________